Приложение 5. Анкета физического лица, являющегося акционером (участником) заявителя (оператора по приему платежей), лицом, осуществляющим контроль в отношении акционеров (участников) заявителя (оператора по приему платежей) (Форма, рекомендуемый образец)

Номер строки

Вид представляемых сведений

Содержание представляемых сведений

1

2

3

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

В случае если изменялись фамилия, имя, отчество (при наличии), дополнительно указываются причина, дата изменения и все предыдущие фамилии, имена, отчества (при наличии)

2

Дата и место рождения

3

Наименование и цифровой код страны (наименования и цифровые коды стран) гражданства (подданства) в соответствии с ОКСМ либо указание на отсутствие гражданства (подданства)

4

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

5

СНИЛС (при наличии)

6

ИНН (при наличии)

7

Адрес регистрации по месту жительства

8

Адрес для направления почтовой корреспонденции

9

Подтверждение отсутствия оснований для признания физического лица не соответствующим требованиям, установленным частью 1 статьи 3.2 Федерального закона от 3 июня 2009 года N 103-ФЗ

Подпись

10

Подтверждение наличия в полном объеме основной информации о трудовой деятельности и трудовом стаже, сформированной работодателем в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации и представленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования, для хранения в информационных ресурсах Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (при наличии)

Подпись

Номер строки

Наименование документа

Количество листов документа

1

2

3

1

2

...