11. Диагностика и терапия острой РТПХ

Диагностика оРТПХ основана на наблюдении и фиксации характерных клинических проявлений и симптомов у реципиента после инфузии трансплантата ГСК. Для верификации клинического диагноза оРТПХ необходимо выполнение биопсии вовлеченного органа и гистологического исследования. Тяжесть оРТПХ оценивается в соответствии международной шкалой, приведенной в таблицах 1, 2 [75].

При установлении клинического диагноза оРТПХ инициируется терапия, состав которой определяется тяжестью оРТПХ. Тяжесть оРТПХ и ответ на терапию первой линии определяют прогноз течения оРТПХ и выживаемости. При отсутствии ответа на терапию первой линии, принимают решение о назначении терапии второй и последующих линий.

Методы клинической лабораторной диагностики, применяемые при диагностике и терапии РТПХ [75]:

- Общий (клинический) анализ крови развернутый

- Анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием следующих показателей: альбумин, общий белок, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты (К, Na, Mg, Ca), аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтрансфераза, щелочная фосфатаза, альфа-амилаза, панкреатическая амилаза, холестерин общий, триглицериды, липаза, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности

- Исследование кислотно-основного состояния и газов крови

- Иммунофенотипирование периферической крови для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основные)

- Исследование уровня иммуноглобулинов в крови

- Молекулярно-генетическое исследование химеризма кроветворения после неродственной трансплантации костного мозга

- Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование

- Определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование

- Определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование

- Определение ДНК аденовируса (Human Adenovirus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки/ротоглотки методом ПЦР

- Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность

- Определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор)

- Непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса), определение содержания антител к антигенам эритроцитов в сыворотке крови, определение содержания антител к антигенам групп крови, определение холодовых антиэритроцитарных антител в крови

- Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса)

- Совместимость эритромассы индивидуальная (Проба на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора)

- Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО)

- Определение активированного частичного тромбопластинового времени

- Определение тромбинового времени в крови

- Определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови

- Госпитальный скрининг: определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к ядерному антигену вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

- Определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование

- Определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование

- Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile)

- A26.07.004 Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого слизистой полости рта на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы;

- A26.01.010 Микробиологическое (культуральное) исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты).

- Общеклиническое исследование спинномозговой жидкости (ликвора): исследование физических свойств спинномозговой жидкости, микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости

- Общий (клинический) анализ мочи, микроскопическое исследование осадка мочи,

- Определение белка в моче

- Исследование уровня глюкозы в моче

- Исследование уровня креатинина в моче

- Исследование уровня мочевины в моче

- Микробиологическое (культуральное) исследование на стерильность крови, спинномозговой жидкости, мочи, фрагментов медицинских устройств (ЦВК, имплант)

- A26.09.011 Микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

- A26.10.004 Микробиологическое (культуральное) исследование биоптата на мицелиальные грибы A26.09.030 Микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные). A26.02.001 Микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

- A26.19.001 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя дизентерии (Shigella spp.);

- Исследование уровня кальция в моче

- Исследование уровня фосфора в моче

- A09.28.067 Исследование уровня хлоридов в моче.

- Определение активности панкреатической амилазы в крови

- Исследование уровня тропонинов I, T в крови

- Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга),

- Сортировка клеточных линий методом проточной цитофлуориметрии (исследование биологического материала методом проточной цитофлуориметрии)

- Флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) (после гипотонической обработки клеток, на готовой суспензии клеток, на отпечатках и мазках) (1 ДНК-зонд)* (молекулярно-цитогенетическое исследование (FISH-метод) на одну пару хромосом)

Инструментальные методы и пособия, применяемые при диагностике и терапии РТПХ [75]:

- Прицельная рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)

- Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием

- Спиральная компьютерная томография придаточных пазух носа

- Компьютерная томография органов грудной полости

- Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием под наркозом - 3T (Тесла)

- Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, мочевого пузыря, органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка), забрюшинного пространства, малого таза

- Регистрация электрокардиограммы; расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных (дети 1 - 18 лет)

- Суточное мониторирование артериального давления

- Эргоспирометрия

- Исследование диффузионной способности легких (дети > 10 лет)

- Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока

- Эхокардиография в динамике (предоставляется пациентам, находящимся в стационаре)

- Дуплексное сканирование нижней полой вены и вен портальной системы

- Получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма)

- Спинномозговая пункция

- Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)

- Эзофагогастродуоденоскопия

- Колоноскопия

- Биопсия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии

- Биопсия ободочной кишки эндоскопическая

- Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий

- Биопсия кожи

- Бронхоскопия диагностическая

- Электроэнцефалография с видеомониторингом

Медикаменты, используемые в терапии РТПХ (суточная доза) [75 - 77, 87, 164]:

- #Метилпреднизолон**, 2 мг/кг/сут, внутривенно [178]

- Иммуноглобулин антитимоцитарный** кроличий-кроличий 1,5 - 2,5 мг/кг/сут внутривенно, суммарная доза 2,5 - 10 мг/кг [68]

- Циклоспорин**, 1 - 3 мг/кг/сут, перорально

- #Метотрексат**, 5 - 15 мг/м²/сут, внутривенно [78]

- #Такролимус**, 0,03 мг/кг/сут, перорально [66]

- #Микофенолата мофетил**, 190 - 1600 мг/м²/сут, перорально [79, 178]

- #Алемтузумаб**, 0,3 - 2 мг/кг внутривенно (суммарная доза, вводимая в течение 2-6 дней) [80, 178]

- Ибрутиниб**, 140 - 420 мг/сут, перорально [178]

- #Руксолитиниб**, 2,5 - 10 мг/м² 2 раза в сутки, перорально [81, 178]

- #Этанерцепт**, 0,4 мг/кг, подкожно 2 раза в неделю [82, 115, 178]

- #Бортезомиб**, 1,3 мг/м²/сут, внутривенно [69, 178]

- #Абатацепт**, 10 мг/кг (не более 800 мг), внутривенно каждые 2 недели первые 3 дозы, далее - каждые 4 недели [70, 115, 178]

- #Тоцилизумаб**, 4 - 8 мг/кг, внутривенно 1 раз в неделю [71, 115, 178]

- #Сиролимус 2 - 4 мг/сут, перорально [72, 115, 178]

- #Эверолимус** 1,5 мг/м² 2 раза в день, перорально [73, 178]

- #Инфликсимаб**, 10 мг/кг, внутривенно 1 раз в неделю [83, 178]

- #Ритуксимаб**, 375 мг/м²/нед., внутривенно [74, 178]

- Глюкокортикоиды для местного применения (АТХ классификация D07A "Кортикостероиды"

- Топические ингибиторы кальциневрина (из группы "Препараты для лечения дерматита, кроме кортикостероидов", D11AH по АТХ классификации) - #такролимус, #пимекролимус** в форме для наружного применения [84, 85]

- Мезенхимальные стромальные клетки

- #Иматиниб**, 65 - 260 мг/м²/день, перорально [86]