2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Всем пациентам при подозрении на АА, а также всем пациентам с выявленной АА не менее 2-х раз в неделю до достижения гематологического ответа, в дальнейшем - 1 раз в месяц рекомендуется выполнение развернутого общего (клинического) анализа крови с определением абсолютного количества ретикулоцитов и подсчета тромбоцитов для верификации диагноза и оценки динамики заболевания [12, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для определения тяжести АА необходимо проведение 3 последовательных анализов крови. При контроле лечения общий анализ крови проводится не менее 2 - 3 раза в неделю до приживления трансплантата или достижения ответа на ИСТ, в дальнейшем - 1 раз в месяц [16].

- Всем пациентам при подозрении на АА, а также всем пациентам с выявленной АА 1 раз в неделю до достижения гематологического ответа, в дальнейшем - 1 раз в месяц рекомендуется анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), натрий, калий, кальций, магний) для оценки общего состояния пациента, функций органов и систем, а также для контроля за осложнениями ИСТ [17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам при подозрении на АА, а также получающим заместительную терапию эритроцитной массой рекомендуется анализ показателей феррокинетики (исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови) для оценки степени перегрузки железом [1, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам при диагностике АА рекомендуется проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы свертывания) (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение протромбинового времени, фибриноген) с целью оценки наличия коагулогических нарушений для определения тактики сопроводительной терапии [16, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам при подозрении на АА либо с впервые установленным АА, если не выполнялось ранее, рекомендуется определение основных групп по системе AB0; определение антигена D системы Резус (резус-фактор); определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител с целью подбора трансфузионных сред и минимизации трансфузионных реакций [16, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: учитывая высокую частоту трансфузий и развивающуюся аллосенсибилизацию к донорским компонентам крови, проведение трансфузий эритроцитной массы должно проводиться с учетом фенотипа эритроцитов

- Всем пациентам при подозрении на АА рекомендуется госпитальный скрининг: определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus), определение антител к Treponema pallidum в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ 1/2 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2) в крови. При необходимости - молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) для уточнения необходимости проведения антиретровирусной терапии [16, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам при подозрении на АА рекомендуется определение ДНК вируса гепатита В (Hepatitis B virus), РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus), ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus), цитомегаловируса (Cytomegalovirus), вируса герпеса 6 типа (HHV6) и парвовируса B19 (Parvovirus B19) методом ПЦР в периферической крови [16, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам при подозрении на АА рекомендуется исследование концентрации фолиевой кислоты и витамина B12 (цианокобаламин) в крови для дифференциальной диагностики с дефицитными анемиями [15, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам при подозрении на АА рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови и иммунофенотипирование периферической крови для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основные) для дифференциальной диагностики с врожденными дефектами иммунитета [17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам при диагностике АА рекомендуется проба с диэпоксибутаном (ДЭБ-тест) для исключения анемии Фанкони [12, 15, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам при диагностике АА, а также каждые 6 - 12 месяцев от начала ИСТ рекомендуется определение клона с дефицитом гликозилфосфатидилинозитол (ГФИ) белков (ПНГ-клона) для выявления сочетания АА и ПНГ, анализа размера ПНГ-клона в динамике и оценки клональной эволюции в ПНГ [5 - 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам при диагностике АА, а также их сиблингам рекомендуется HLA ДНК-типирование по низкому разрешению по 6 аллелям локусов A, B и DRB1 с консультацией в трансплантационном центре с целью выбора метода лечения и поиска потенциального донора КМ [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам при диагностике АА рекомендуется проведение трепанобиопсии костного мозга из заднего гребня подвздошной кости с гистологическим исследованием. В дальнейшем плановое проведение трепанобиопсии с целью контроля не показано, показания определяются индивидуально, главным образом при подозрении на развитие МДС с фиброзом костного мозга [12, 15, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам при диагностике АА, а также каждые 12 - 24 месяца после достижения гематологического ответа рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга путем пункции передних или задних гребней подвздошных костей, цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) для оценки клеточного состава костномозгового кроветворения и выполнение цитогенетического исследования - с целью прогнозирования трансформации в МДС/гемобластоз [12, 15, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при АА пунктат КМ малоклеточный, определяется относительный лимфоцитоз, отсутствуют мегакариоциты. Пункция грудины у детей запрещена.

- Всем пациентам при диагностике АА рекомендуется стандартное цитогенетическое исследование (кариотип) клеток КМ и FISH-исследование на наличие моносомии 7 для дифференциальной диагностики с МДС [24 - 26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выполнение FISH-исследования необходимо с зондами, наиболее характерными для МДС (для определения аномалий 7 хромосомы), несмотря на отсутствие цитогенетических аберраций или митозов при стандартном цитогенетическом исследовании. Выявление в дебюте панцитопении клональных аберраций, характерных для МДС, при наличии других критериев диагноза тяжелой и сверхтяжелой АА и отсутствии генетически доказанных или клинически вероятных синдромов предрасположенности к МДС/ОМЛ (например, SAMD9, SAMD9L, GATA2, SBDS и другие) не исключает диагноза приобретенной АА, может носить транзиторный характер и не является противопоказанием к ИСТ.

- Пациентам с семейным анамнезом гематологической патологии (лейкемии, тромбоцитопении, апластической анемии) и/или дебютом с нетяжелой, медленно прогрессирующей цитопении рекомендуется, по возможности, проведение молекулярно-генетического исследования методом высокопроизводительного секвенирования с помощью таргетных панелей генов или секвенирования по Сенгеру для выявления наиболее частых мутаций в генах, ассоциированных с врожденными синдромами костномозговой недостаточности (ВСКМН) (например, с анемией Фанкони, врожденным дискератозом, синдромом Швахмана-Даймонда и другими) и/или синдромами предрасположенности к МДС/ОМЛ (например, мутаций в генах GATA2, SAMD9, SAMD9L, RUNX1 и других). Возможно проведение молекулярно-генетического исследования другими методами (полноэкзомное секвенирование (ПЭС), полногеномное секвенирование (ПГС)) для дифференциальной диагностики с ВСКМН, синдромами предрасположенности к МДС/ОМЛ, врожденными дефектами иммунитета (ВДИ) [20, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Решение о необходимости проведения молекулярно-генетического исследования пациенту (и потенциальному донору в случае планируемой ТГСК), а также выбор метода исследования зависит от результатов обследования, характера цитопении, сроков получения результатов генетического тестирования, срочности начала лечения и выбора донора для трансплантации. При отсутствии лабораторных данных и/или доказанного генетического дефекта, подтверждающих ВСКМН, генетическое тестирование родственных доноров не показано и может привести к неоправданной задержке ТГСК. Важно помнить, что отрицательный результат молекулярно-генетического исследования не исключает ВСКМН или ВДИ. В настоящее время недостаточно данных, чтобы проводить генетическое тестирование для пациентов без клинических, лабораторных или анамнестических факторов риска, указывающих на наличие ВСКМН, особенно если не планируется ТГСК от родственного донора. Решение следует принимать индивидуально, принимая во внимание ожидаемую пользу вследствие верификации генетического диагноза ВСКМН у конкретного пациента и потенциальную задержку в лечении, связанную с длительностью проведения некоторых молекулярно-генетических тестов (ПЭС, ПГС), а также невозможность исключения конституционального дефекта на основании отрицательных результатов генетического тестирования.

- Рекомендуется всем пациентам с АА с подозрением или выявлением ФН проведение микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность [115 - 118].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: микробиологическое исследование крови проводят до назначения антибактериальных препаратов системного действия. Взятие крови проводится из катетера венозного центрального (ЦВК) периферически вводимого, а в случае его отсутствия - из периферической вены при фебрильном подъеме температуры, эпизоде гипотермии, ознобе и/или нестабильности гемодинамики, появлении септикопиемических очагов. При наличии у пациента многоканального ЦВК и симптомах катетерной инфекции необходимо набирать образцы крови из каждого канала. Получение достоверных результатов возможно при правильном выборе флаконов и соответствии объема набираемой для исследования крови: детям до 10 - 12 кг - в педиатрические флаконы в объеме 1 - 3 мл, детям старше трех лет - в аэробные флаконы в объеме 6 - 10 мл (наиболее оптимально использовать автоматический анализатор для гемокультур). При возможной анаэробной этиологии инфекционного процесса - в анаэробные флаконы, при подозрении на грибковую инфекцию - в микотические. Во избежание контаминации и ложной интерпретации необходимо четкое соблюдение техники асептики при заборе и инокуляции крови. Для повышения чувствительности исследования показано проведение двух- или трехкратного взятия крови в течение первых суток лихорадки. После верификации микроорганизма дальнейшие исследования крови проводят через 24 - 48 часов от назначения антибактериальной терапии и до получения первого отрицательного результата. Повторное микробиологическое исследование крови необходимо проводить при персистенции ФН в течение 72 часов, а также перед эскалацией антибактериальной терапии [115 - 118].

- Рекомендуется всем пациентам с АА при положительном результате микробиологического исследования крови определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (наиболее оптимально - методом разведений - А26.30.004.003, с использованием автоматических анализаторов - А26.30.004.004) для назначения адекватного лечения [115 - 118].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: С учетом растущей частоты антибиотикорезистентности необходимо проводить определение чувствительности, в том числе к антибактериальным препаратам системного действия группы резерва, а также определять детерминанты резистентности.

- Рекомендуется всем пациентам с АА при поступлении в стационар, а также перед началом специфической терапии или оперативного вмешательства проводить - микробиологическое (культуральное) исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью выявления колонизации слизистой оболочки грамотрицательными бактериями, устойчивыми к действию антибактериальных препаратов системного действия [119 - 122].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: микробиологические исследования проводят для прецизионной антибиотической терапии в ходе лечения при наличии фебрильной лихорадки и инфекционных осложнений.