Приложение N 4. Заявление об отмене назначения или о замене наставника и (или) организации, указанных в пункте 1 статьи 8.2 Федерального закона от 24 июня 1999 г. N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних" (Форма)

Заявление

об отмене назначения или о замене наставника и (или) организации,

указанных в пункте 1 статьи 8.2 Федерального закона от 24 июня

1999 г. N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности

и правонарушений несовершеннолетних"

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего, достигшего

__________________________________________________________________________,

четырнадцати лет родителя или иного законного представителя

__________________________________________________________________________,

несовершеннолетнего, наставника, руководителя (заместителя руководителя)

___________________________________________________________________________

организации, полное наименование организации, реквизиты документа,

___________________________________________________________________________

удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан)

__________________________________________________________________________,

или реквизиты документа, удостоверяющего полномочия руководителя

(уполномоченного представителя) организации)

проживающий (проживающая) (находящаяся (находящийся) по адресу ____________

(указываются

___________________________________________________________________________

полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией по месту

___________________________________________________________________________

жительства, а также адрес места пребывания (в случае, если указанные адреса

__________________________________________________________________________,

не совпадают) несовершеннолетнего, родителя или иного законного

представителя, наставника, адрес организации в пределах места нахождения)

номер телефона, адрес электронной почты ___________________________________

(указываются при наличии)

__________________________________________________________________________.

В соответствии с постановлением комиссии по делам несовершеннолетних и

защите их прав ____________________________________________________________

(полное наименование комиссии по делам несовершеннолетних

___________________________________________________________________________

и защите их прав, которой принято решение о назначении

наставника (организации)

_______________________________ от "__" _________________ 20__ г. N _______

(указываются реквизиты постановления комиссии)

в отношении несовершеннолетнего ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

несовершеннолетнего, указанного в пункте 1 статьи 8.2 Федерального закона

___________________________________________________________________________

от 24 июня 1999 г. N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности

__________________________________________________________________________,

и правонарушений несовершеннолетних", дата рождения, адрес места

жительства (пребывания)

наставник, организация

назначен ---------------------- ------------------------------------------.

(нужное подчеркнуть)

Я являюсь (отметить из нижеприведенного списка):

несовершеннолетним, в отношении которого назначен

наставник, организация;

----------------------

(нужное подчеркнуть)

родителем (иным законным представителем) несовершеннолетнего, в

наставник, организация;

отношении которого назначен ----------------------

(нужное подчеркнуть)

наставником;

руководителем (уполномоченным представителем) организации.

Прошу (отметить из нижеприведенного списка):

наставника, организации;

отменить назначение мне ------------------------

(нужное подчеркнуть)

наставника, организации

отменить назначение ----------------------- несовершеннолетнему,

(нужное подчеркнуть)

в отношении которого я являюсь ___________________________________________;

(матерью, отцом, опекуном, попечителем,

приемным родителем)

наставника, организации

отменить мое назначение в качестве ------------------------ в

(нужное подчеркнуть)

отношении несовершеннолетнего;

наставника, организацию;

заменить мне ------------------------

(нужное подчеркнуть)

наставника, организацию

заменить ----------------------- несовершеннолетнему,

(нужное подчеркнуть)

в отношении которого я являюсь ___________________________________________.

(матерью, отцом, опекуном, попечителем,

приемным родителем)

Дополнительно могу сообщить следующее: ________________________________

(информация о причинах отмены

__________________________________________________________________________.

или замены наставника (организации) и иные сведения, которые

указываются по желанию)