3.2.2.2 Интрамедуллярный остеосинтез

Многие травматологи при переломах ДОБК выбирают интрамедуллярный остеосинтез в связи с малоинвазивностью этого вмешательства, возможностью ранней нагрузки оперированной конечности весом тела, и, как следствие, скорейшей реабилитации пациента. Предпочтительно применение ретроградной техники интрамедуллярного остеосинтеза, однако возможно и антеградное введение стержня.

- Пациентам с переломами ДОБК рекомендовано выполнение ретроградного блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома при переломах ДОБК типов 33-A2, 33-A3, 33-C1, 33-C2 по классификации AO [93 - 96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При интрамедуллярном остеосинтезе применяются стержень интрамедуллярный бедренный нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный стерильный***, стержень костный ортопедический нерассасывающийся***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***.

Выполнение антеградной фиксации возможно при переломах типа 33-A с расположением линии перелома проксимальнее суставной поверхности мыщелков бедра на 5 см и более [92, 93]. Преимуществами этой техники являются меньшие размеры хирургического доступа, а также отсутствие необходимости выполнять артротомию коленного сустава. Антеградный интрамедуллярный остеосинтез при внутрисуставных переломах ДОБК должен включать в себя анатомичную репозицию отломков суставной поверхности и их фиксацию дополнительными стягивающими винтами [10, 92].

- Не рекомендуется применение антеградного интрамедуллярного остеосинтеза с целью иммобилизации костных отломков пациентам при сложных внутрисуставных переломах ДОБК, внесуставных переломах ДОБК с низким расположением линии перелома [1, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с переломами ДОБК рекомендовано выполнение ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для консолидации перелома при переломах ДОБК типов 33-A2, 33-A3, 33-C1, 33-C2 по классификации АО [1, 34, 87, 88, 97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При интрамедуллярном остеосинтезе применяются стержень интрамедуллярный бедренный нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный стерильный***, стержень костный ортопедический нерассасывающийся***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***.

Современные интрамедуллярные имплантаты устанавливаются через хирургические доступы малого размера, что позволяет уменьшить интраоперационное повреждение мягких тканей и не раскрывать зону перелома, тем самым снижая риск девитализации костных отломков. Данная техника предусматривает возможность ранней частичной нагрузки травмированной конечности весом тела, что способствует скорейшей реабилитации пациента. Ретроградный интрамедуллярный стержень вводят в костномозговой канал бедренной кости через инфрапателлярный хирургический доступ. В случае внутрисуставного характера перелома перед вскрытием костномозгового канала и введением имплантата выполняется остеосинтез мыщелков бедренной кости стягивающими винтами с целью минимизации вторичных смещений отломков при проведении интрамедуллярного стержня [1, 10, 18].

- Пациентам с переломами ДОБК рекомендуется применение ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза с целью создания условий для костного сращения в случаях:

- перелома ДОБК у пациента с политравмой;

- ипсилатерального перелома проксимального отдела или диафиза бедренной кости;

- флотирующего коленного сустава (ипсилатерального перелома костей нижней конечности);

- перелома ДОБК у пациента с ожирением [1, 10, 98].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Малотравматичность интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости позволяет применять данную методику при стабилизации переломов у пациентов с политравмой. В случае сочетания перелома ДОБК с повреждением костей ипсилатеральной голени возможно выполнение одномоментного интрамедуллярного остеосинтеза переломов обоих локализаций из одного хирургического доступа [10, 98].

- Взрослым пациентам с переломами ДОБК рекомендуется применение спиц или винтов, функционально сужающих костномозговой канал и способствующих управляемому расположению стержня (так называемых поллерных винтов или спиц или TMS) с целью более точного восстановления оси конечности с целью достижения правильного положения интрамедуллярного стержня в широкой части дистального отломка при ретроградном или антеградном его введении [99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: В качестве поллерных винтов применяются винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***, спица***.

Так как диаметр костномозгового канала в дистальной части бедренной кости намного больше диаметра имплантата, в ходе остеосинтеза нередко возникают трудности с позиционированием гвоздя. Использование поллерных винтов или спиц функционально сужает костномозговой канал, за счет чего упрощает репозицию и улучшает рентгенологический результат лечения. Поллерные винты или спицы устанавливаются на вогнутой стороне деформации [100].

- Пациентам с переломами ДОБК с целью облегчения репозиция костных отломков рекомендуется использование дополнительных средств репозиции, таких, как наружный фиксатор, большой дистрактор, стержни Шанца в качестве джойстиков, различные репозиционные щипцы, ортопедический стол [18, 100].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Дистальный отломок бедренной кости имеет небольшие размеры, а смещающие силы прикрепляющихся к нему мышц достаточно высоки. Поэтому в ряде случаев крайне сложно выполнение закрытой репозиции. Описанные выше техники призваны облегчить репозицию и повысить ее качество.