4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Послеоперационную мобилизацию пациента и восстановление объема движений в тазобедренном и коленном суставах необходимо начинать как можно раньше. Активизацию пациента рекомендуется начать в течение 24-х часов после операции [1, 105].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3)

Пациентам с переломами диафиза и внесуставными переломами ДОБК после стабилизации интрамедуллярным стержнем с проксимальным и дистальным блокированием двумя винтами разрешается нагрузка на оперированную конечность непосредственно после операции, даже при многооскольчатых переломах диафиза [106]. Пациентам после остеосинтеза пластинами осевая нагрузка на конечность не рекомендуется в течение 6 - 8 недель после операции [1].

В травматологии курс ЛФК разделяют на 3 периода:

1. Ранний послеоперционный период.

2. Поздний послеоперационный период.

3. Восстановительный период.

Основные задачи физической реабилитации:

1. восстановление нарушенного равновесия основных функций центральной нервной системы;

2. повышение общего жизненного тонуса пациента, улучшение его настроения, устранение "психогенного тормоза";

3. улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и выделительной систем;

4. ликвидация застойных явлений в органах грудной клетки (профилактика гипостатической пневмонии), брюшной полости, области малого таза.

5. активное предупреждение развития местных нарушений;

6. улучшение трофических процессов в тканях: стимуляция общего и местного крово- и лимфообращения, улучшение обменных процессов, стимуляция регенерации тканей (образование в местах повреждений качественно полноценной костной, рубцовой и других тканей);

7. восстановление нарушенных функций опорно-двигательного аппарата.

Общие принципы физической реабилитации:

1. Раннее (своевременное) начало - с первых дней поступления пациента в стационар с целью ликвидации или уменьшения проявлений общей реакции организма на травму, предупреждение явлений гиподинамии.

2. Непрерывность в течение всего курса лечения (физическая реабилитация - неотъемлемая часть комплексного лечения).

3. Сочетание лечения физическими упражнениями с иммобилизацией.

4. Постепенное повышение нагрузки.

5. Комплексность - использование наряду с физическими упражнениями массажа, механотерапии, бальнеотерапии, трудотерапии и т.д.

Противопоказание к назначению ЛФК у пациентов травматологического профиля:

1. Общее тяжелое состояние пациента, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, психологической травмой, сопутствующей патологией.

2. Стойкий и выраженный болевой синдром.

3. Повышение температуры тела свыше 37,5 °C.

4. Наличие инородных тел вблизи крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов.

Принципы реабилитации пациентов с переломами бедренной кости включают: раннюю нагрузку, акцент на амплитуду движений в коленном суставе для предотвращения развития контрактур, сохранение амплитуды движения голеностопного и тазобедренного суставов для профилактики контрактур и улучшения венозного возврата (профилактика тромбозов).

Ранний послеоперационный период (фаза 1:0 - 14 дней)

Цели реабилитации в раннем послеоперационном периоде:

- уменьшение боли и отека;

- ранняя пассивная мобилизация коленного и голеностопного суставов;

- вертикализация, ранняя нагрузка в костылях.

В этом периоде:

- Местное использование холода.

- С первого дня после операции пациенту назначают активные упражнения для суставов здоровой ноги (тазобедренного, коленного, голеностопного), изометрические упражнения для мышц - (ягодичных, четырехглавой, двуглавой бедра, мышц голени) оперированной конечности, пассивные упражнения и укладки на функциональной шине с постепенным увеличением угла сгибания в оперированном суставе.

- ЛФК назначается на 2 - 3 сутки (при отсутствии противопоказаний). Акцент на пассивно-активные движения, с помощью, по скользящей поверхности.

- В течение первой недели реабилитации (первые 5 - 7 дней) пациенту показан щадящий двигательный режим. Для профилактики послеоперационных осложнений проводится дыхательная гимнастика, оперированную конечность располагают на шине Беллера для профилактики отека. Назначаются упражнения для улучшения крово- и лимфообращения, функционального состояния мышц нижних конечностей и туловища (антигравитарных).

При проведении лечебной гимнастики необходимо исключить появление или усиление боли, поскольку боль вызывает рефлекторное напряжение мышц, что усложняет выполнение упражнений. При подборе упражнений стоит учитывать возможность облегчения их выполнения (использование скользящих плоскостей, роликовых тележек и т.д.), локализацию повреждения, простоту или сложность движений, степень активности.

Разрешена ходьба на костылях с минимальной нагрузкой на оперированную конечность (степень нагрузки зависит от характера перелома и вида остеосинтеза).

Поздний послеоперационный период (фаза 2:2 - 8 недель после операции)

Цели реабилитации в позднем послеоперационном периоде:

- уменьшение боли;

- восстановление амплитуды движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах;

- восстановление силы мышц оперированной нижней конечности.

Применяются техники мануальной терапии: мобилизация надколенника, мобилизация мягких тканей, мобилизация послеоперационного рубца.

Восстановительный период (фаза 3:8 - 16 недель)

Цели реабилитации в восстановительном периоде:

- возвращение к полной функциональной деятельности.

Упражнения в этот период направлены на укрепление мышц тазового пояса, тренировку опороспособности оперированной нижней конечности, растяжку, тренировку плиометрики.

Физические методы лечения.

Направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма костной ткани и мягких тканей в зоне перелома, устранение гипотрофии мышц, устранение контрактуры, улучшение опороспособности и устранение тугоподвижности в смежных суставах, адаптация к повседневной двигательной активности.

Задачами раннего послеоперационного периода (от момента операции до 2 недель) являются: профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, предупреждение трофических расстройств, уменьшение боли, уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей [107]. В этом периоде применяются ультрафиолетовое облучение послеоперационной раны, магнитотерапия, импульсный ток [108].

В задачи позднего послеоперационного периода (2 - 12 недель с момента операции) входят устранение болевого синдрома, устранение отека, улучшение трофики тканей, мобилизация послеоперационного рубца, профилактика контрактур суставов, укрепление мышц тазового пояса и бедра, восстановление опороспособности, коррекция биомеханики ходьбы [107, 108]. В этом периоде применяются инфракрасная лазеротерапия (внутрисуставная лазеротерапия A22.04.001), низкочастотная магнитотерапия (общая магнитотерапия A17.30.025), электростимуляция мышц, общий массаж медицинский/массаж нижней конечности медицинский, электрофорез импульсными токами, ультрафиолетовое облучение области повреждения (A22.04.004 Ультрафиолетовое облучение при заболеваниях суставов), симметричной или рефлексогенной зоны, подводный душ-массаж лечебный, гипербарическая оксигенация при синдроме длительного сдавления (A20.30.028) [107 - 109].

Применение физиотерапевтических процедур показано при отсутствии противопоказаний по назначению врача-физиотерапевта.