3.2.1.1 Интрамедуллярный остеосинтез

- Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с целью создания условий для консолидации перелома рекомендовано применение интрамедуллярного остеосинтеза [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При интрамедуллярном остеосинтезе диафиза бедренной кости применяется стержень интрамедуллярный бедренный, нестерильный***, стержень интрамедуллярный бедренный, стерильный***, стержень костный ортопедический нерассасывающийся***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, нестерильный***, винт костный ортопедический, нерассасывающийся, стерильный***.

Интрамедуллярный остеосинтез показан при большинстве переломов диафиза бедренной кости. Он может быть выполнен по антеградной или ретроградной методике. Чаще выполняется антеградный остеосинтез, так как эта техника не предусматривает интраоперационную травму коленного сустава [80, 81].

Остеосинтез с применением интрамедуллярных стержней предусматривает их установку как с рассверливанием костномозгового канала, так и без рассверливания. Рассверливание костномозгового канала позволяет использовать для остеосинтеза интрамедуллярный стержень большего диаметра, что повышает стабильность фиксации за счет увеличения механической прочности фиксатора и площади контакта стержня и кости. Также рассверливание приводит к усилению кровообращения и оксигенации в прилежащих тканях и системному высвобождению факторов роста. Костная стружка, образующаяся при работе римерами, обладает остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами. Эта стружка, попадая в зону перелома, играет роль "аутотрансплантата", стимулируя остеогенез [1, 82].

Конструкция интрамедуллярных имплантатов предусматривает возможность выполнения блокирования в статическом или динамическом режиме. Динамическое блокирование рекомендовано при поперечных и близких к ним переломах. Подобный режим блокирования обеспечивает межфрагментарную компрессию при осевой нагрузке конечности, тем самым стимулируя остеогенез. Статическое блокирование показано в случаях переломов с тенденцией смещения по оси под воздействием осевой нагрузки (косые, винтообразные, оскольчатые, многооскольчатые переломы). В случаях замедленной консолидации показана динамизация системы имплантат - кость для оптимизации процессов остеорепарации в зоне перелома. Динамизация осуществляется удалением винта из круглого отверстия интрамедуллярного стержня с сохранением винта, введенного в его продолговатое отверстие, что обеспечивает возможность смещения отломков по оси [1]. Динамизация может выполняться на уровне проксимального или дистального отломка, в зависимости от способа введения и модификации стержня.

- Абсолютных показаний к ретроградному остеосинтезу диафиза бедренной кости нет. Пациентам с переломами диафиза бедренной кости с выбора выбора методики остеосинтеза рекомендовано учитывать следующие относительные показания для применения ретроградного остеосинтеза:

- ипсилатеральный перелом диафиза и шейки бедренной кости;

- ипсилатеральный перелом диафизов бедренной и большеберцовой костей (позволяет ввести бедренный и тибиальный штифты из одного хирургического доступа);

- рана области тазобедренного сустава;

- наличие имплантата или эндопротеза в проксимальном отделе бедренной кости [1].