2.5 Иные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на ЛХ, а также всем пациентам с подозрением на рецидив ЛХ (при наличии технической возможности) рекомендуется выполнить биопсию (взятие биопсийного материала) лимфатического узла либо другого очага поражения, патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов для верификации диагноза [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: выбор ткани и объем биопсии должны быть адекватны поставленной диагностической задаче.

- Тонкоигольные биопсии лимфоидной ткани могут быть диагностически значимыми, но не всегда

- Краевые биопсии лимфоидной ткани мало информативны.

- Фрагментация материала крайне затрудняет его оценку.

- Желательно согласование объема биопсии с врачом-патологоанатомом.

- Крайне желательно присутствие врача-патологоанатома при биопсии.

- Материал для патологоанатомического исследования должен быть помещен в фиксирующую среду как можно быстрее. Нельзя допускать высыхания материала.

- Соотношение объема фиксирующей среды к объему фиксируемого объекта не менее чем 10:1

- Время фиксации не должно быть менее 12 и более 48 часов.

Неадекватная (слабая или чрезмерная) фиксация приводит к изменению морфологических свойств ткани и артефициальным результатам ИГХ.

Гистологический материал должен сопровождаться направлением, содержащим информацию о пациенте, длительности и характере заболевания, локализации очага поражения, описании биопсии [18].

Диагностические полостные операции - торакоскопия/томия, лапароскопия/томия с биопсией внутригрудных, внутрибрюшных л/у или печени проводятся только при отсутствии увеличенных периферических лимфоузлов и невозможности верификации диагноза.

Гистологические и иммуногистохимические характеристики различных вариантов ЛХ, а также обязательные требования к патологоанатомическому заключению представлены в разделе 7.1 данных рекомендаций. Описание морфологической и иммуногистохимической картины ЛХ представлено в разделе 7.2 данных рекомендаций.

- Пациентам 18 - 60 лет с верифицированной кЛХ ранней стадии с благоприятным прогнозом и ПЭТ-позитивным результатом после 4 циклов ABVD (4 - 5 баллов по шкале Deauville, соответствующие критериям "стабилизация" или "прогрессирование", приложение Г2), а также с верифицированной кЛХ ранней стадии с неблагоприятным прогнозом и ПЭТ-позитивным результатом после 2 циклов запланированной терапии по схеме ABVD (4 - 5 баллов по шкале Deauville, соответствующие критериям "стабилизация" или "прогрессирование", приложение Г2) рекомендуется биопсия ПЭТ-позитивного лимфатического узла для выбора дальнейшей тактики лечения [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с кЛХ, без признаков поражения костного мозга по данным ПЭТ/КТ и без изменений в клиническом анализе крови, за исключением пациентов с кЛХ I - II стадии с поражением только выше диафрагмы, рекомендуется получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия), патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов для уточнения стадии опухолевого процесса [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с кЛХ I - II стадии с поражением только выше диафрагмы и без очагового поражения костей/костного мозга по результатам ПЭТ/КТ (за исключением пациентов с изменениями в общем (клиническом) анализе крови - цитопенией или тромбоцитозом) допустимо не выполнять трепанобиопсию [20, 163, 164].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: у пациентов с кЛХ I - II стадии с поражением только выше диафрагмы и без очагового поражения костного мозга по результатам ПЭТ/КТ (за исключением пациентов с изменениями в общем (клиническом) анализе крови - цитопенией и/или тромбоцитозом) допустимо не выполнять трепанобиопсию, так как вероятность выявить поражение костного мозга в этой группе пациентов при выполнении трепанобиопсии из подвздошной кости составляет 0,4% [20].

Пациентам с I - II стадиями с поражением лимфатических органов ниже диафрагмы, а также пациентам с III - IV стадиями, которым не проводилась ПЭТ/КТ, выполнение трепанобиопсии является обязательным.

В большинстве случаев, если ПЭТ/КТ демонстрирует однородную картину накопления препарата костным мозгом (считается, что это следствие высвобождения цитокинов), поражения костного мозга не предполагается. Наличие очагового поражения костей/костного мозга по данным ПЭТ/КТ (три и более очагов) предполагает поражение костного мозга.

Проведение ПЭТ/КТ у детей позволяет определять поражение костного мозга, поэтому проведение трепанобиопсии показано только в сомнительных случаях.

При отсутствии возможности проведения ПЭТ/КТ и стадировании только по результатам КТ необходимым является проведение трепанобиопсии подвздошной кости, предпочтительно билатерально при всех стадиях. Допустимо не выполнять трепанобиопсию подвздошной кости при I - II A стадиях с поражением лимфатических узлов только выше диафрагмы без факторов риска, признаков выброса цитокинов в анализах крови биохимическом общетерапевтическом и общем (клиническом) и цитопении или тромбоцитоза.

У детей трепанобиопсия подвздошной кости должна обязательно проводиться под общей анестезией.

Всем пациентам НЛПЛХ, независимо от стадии заболевания рекомендовано патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга (трепанобиопсия) и цитологическое исследование отпечатков трепанобиоптата костного мозга.

- Пациентам с кЛХ с выявленными на ПЭТ/КТ очаговым поражением костей/костного мозга получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия) не рекомендуется, кроме сомнительных случаев [20, 163, 164].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: результаты крупных рандомизированных исследований немецкой группы по изучению ЛХ - HD16, HD17, HD18 - показали существенные преимущества ПЭТ/КТ по сравнению с трепанобиопсией костного мозга в диагностике его поражения. Чувствительность и специфичность ПЭТ/КТ составили 99,2% и 100% соответственно [20].

- Пациентам с ЛХ перед проведением первой и последующих линий противоопухолевой терапии рекомендуется в зависимости от сопутствующей патологии прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невропатолога, врача-инфекциониста и других врачей-специалистов первичный для определения необходимости терапии сопутствующих заболеваний [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).