Вход в систему

Главная
Документы
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

"Клинические рекомендации "Лимфома Ходжкина" (одобрены Минздравом России)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Методов профилактики ЛХ в настоящее время не существует, поскольку неизвестны этиологические факторы, ведущие к развитию заболевания.

- Всем пациентам с ЛХ на протяжении всей жизни пациента - как в период лечения, так и вне лечения - рекомендуется соблюдать предписания врача-гематолога или врача-онколога по лечению, избегать провоцирующих заболевание факторов, изменить виды и условия труда на невредные и облегченные, ограничить инсоляцию и физиотерапевтические методы лечения, женщинам детородного возраста в полной ремиссии заболевания придерживаться тактики планирования беременности [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Взрослым пациентам, завершившим лечение по поводу ЛХ с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога в течение первого года после завершения терапии каждые 3 месяца, 2-го года - каждые 6 месяцев, в дальнейшем - ежегодно, после 5 лет - каждые 2 года [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: диспансерное наблюдение должно включать тщательный сбор жалоб, клинический осмотр пациента, рентгенологический контроль органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости (комплексное) и периферических лимфатических коллекторов. Для пациентов, получавших антрациклины (L01DB Антрациклины и родственные соединения) и блеомицин** в сочетании с облучением средостения - исследование функции сердца и легких.

- Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу ЛХ с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога по графику, представленному в табл. 5.1 [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий:

Таблица 5.1. График диспансерного наблюдения детей после завершения терапии по поводу ЛХ (время от окончания лучевой терапии)

Обследование	1-ый год	2-ой год	3-ий год	4-ый год	5-ый год	6-ой год
визуальный осмотр терапевтический, пальпация терапевтическая и аускультация терапевтическая	4 - 8x	4 - 8x	4x	2x	2x	Индивидуально
Общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов в крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) с оценкой абсолютного содержания лейкоцитов, оценкой скорости оседания эритроцитов	4x	4x	2x	2x	2x
исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (ФВД)	1x	Индивидуально
ультразвуковое исследование лимфатических узлов (ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)) и органов брюшной полости (комплексное)	4x	4x	2x	2x	2x
Спиральная КТ шеи/КТ органов грудной полости для I - II + КТ органов брюшной полости/органов малого таза для III - IV стадий, МРТ	2x	2 - 1x	1x	1x	1x
Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови Исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови, Исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови	1x	1x	1x	1x	1x
Регистрация электрокардиограммы/Эхокардиография		1x			1x

- Всем пациентам, достигшим ПР после лечения по поводу ЛХ, включавшего лучевую терапию на область шейно-надключичных лимфатических коллекторов, рекомендуется ежегодно в течение 5 лет исследование функции щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови) и при необходимости - прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу ЛХ с достижением ПР, рекомендуется скрининг поздних эффектов терапии (см. табл. 5.2), скрининг органных осложнений проведенного лечения (см. табл. 5.3) и скрининг по кардиотоксическим эффектам (в зависимости от проведенного лечения и возраста пациента - см. табл. 5.4) [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий:

Таблица 5.2. Скрининг поздних эффектов противолимфомной терапии

1 год от окончания терапии (каждые 3 мес.)	- осмотр (рост/вес, объем яичек, признаки полового созревания) (Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный) - ежемесячное самообследование молочных желез - общий (клинический) анализ крови + исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ) - Прицельная рентгенография органов грудной клетки/Спиральная КТ шеи/КТ органов грудной полости для I - II + КТ органов брюшной полости/органов малого таза для III - IV стадий - Регистрация ЭКГ/эхоКГ/ Холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование уровня лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови, Исследование уровня общего эстрадиола в крови / Исследование уровня общего тестостерона в крови, Исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови, Исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови
2 год от окончания терапии	- осмотр, анализы и КТ каждые 6 мес. (Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный) - ежегодно - исследование молочных желез, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и гормонального статуса
3 год от окончания терапии	1. осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес. (Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный) - ежегодно - исследование молочных желез, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и гормонального статуса
4 год от окончания терапии	То же
5 год от окончания терапии	Переход под наблюдение в катамнестическую службу

Таблица 5.3. Скрининг органных осложнений проведенного лечения

Рак молочной железы	Самообследование ежемесячно после пубертата + клиническое обследование ежегодно, начиная с пубертата. Маммография через 8 лет после лучевой терапии или с 25-летнего возраста.
Болезни щитовидной железы	Пациенты после облучения 25 Гр и выше - группа риска развития узлов и рака, после уже 20 Гр - риск гипотиреоза. Ежегодный осмотр и исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови для всех.
Болезни легких	Пациенты после облучения гр. клетки и блеомицина** - группа риска. прицельная рентгенография органов грудной клетки и исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (ФВД) базово, перед любым наркозом и по потребности (симптоматика)
Другие опухоли	Все те, кто получал лучевую терапию - в группе риска рака кожи. Ежегодный осмотр с напоминанием о солнцезащитных мероприятиях
Бесплодие или недостаточность яичников	Выше всего риск у мужчин, получавших 3 или более циклов с прокарбазином, более 7,5 г/м циклофосфамида или облучение таза/яичек Менархе чаще всего наступает, но изменение уровней лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола могут говорить о незрелой функции яичников. У мужчин редко снижен тестостерон, даже если они бесплодны и фолликулостимулирующий гормон повышен

Таблица 5.4. Скрининг по кардиотоксическим эффектам

Функция сердца
Возраст	Облучение средостения	Доза антрациклинов и родственных соединений	ЭхоКГ
< 1 года	+	любая	раз в год
	-	< 200 мг/м²	каждые 2 года
		> 200 мг/м²	раз в год
1 - 4 лет	+	любая	раз в год
	-	< 100 мг/м²	каждые 5 лет
		100 - 300 мг/м²	каждые 2 года
		> 300 мг/м²	раз в год
> 5 лет	+	< 300 мг/м²	каждые 2 года
		> 300 мг/м²	раз в год
	-	< 200 мг/м²	каждые 5 лет
		200 - 300 мг/м²	каждые 2 года
		> 300 мг/м²	раз в год

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов 6. Организация оказания медицинской помощи