Приложение А3.2

РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО РЕДУКЦИИ ДОЗ ИЛИ УВЕЛИЧЕНИЮ ПРОМЕЖУТКОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
МИЕЛОСУПРЕССИВНОЙ ЦИТОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Нарушение режима лечения (увеличение межцикловых интервалов, снижение доз химиопрепаратов) приводит к уменьшению эффективности лечения, времени без прогрессирования болезни и общей выживаемости пациентов. Первичная профилактика нейтропении с целью четкого соблюдения режима лечения при интенсивных схемах ХТ первой и второй линии достигается применением Г-КСФ (дискретных и пролонгированных). Вторичная профилактика нейтропении Г-КСФ используется с той же целью при лечении по схемам с промежуточным риском ФН.

Лечение ХТ следует проводить в полных дозах в соответствии со схемой, если в день введения противоопухолевых препаратов уровень нейтрофилов > 1 x 10⁹/л и тромбоцитов > 100 x 10⁹, но только в том случае, если пик падения уже пройден.

При проведении интенсивных схем химиотерапии, требующих первичной профилактики ФН, при использовании дискретных форм Г-КСФ, если необходимый уровень нейтрофилов не достигается к плановому дню введения противоопухолевых препаратов (15 день от начала предыдущего цикла для схем ВЕАСОРР-14, ЕАСОРР-14 и BV-AVD и 21 день для схемы ВЕАСОРР-эскалированный), введение дискретных Г-КСФ продолжается в прежних дозах до достижения уровня нейтрофилов > 1 x 10⁹ при ежедневном контроле анализов крови, далее исследование крови повторяется через день. Лечение возобновляется при достижении вышеуказанных параметров.

В случае удлинения интервала при использовании пролонгированных форм Г-КСФ дополнительное введение дискретных Г-КСФ может рассматриваться только при значительном удлинении интервала - более 7 дней [37].

В том случае, если показатели крови восстанавливаются в течение последующих 14 дней, следующий цикл проводится в полных дозах.

В случае, если показатели крови не восстанавливаются дольше дополнительных 14 дней, а также в случае повторной отсрочки цикла вследствие миелотоксичности более 10 дней, проводится снижение доз препаратов до 75% от исходной дозы (кроме доз винкристина**, блеомицина** и преднизолона**).

Если к плановому дню введения противоопухолевых препаратов необходимый уровень тромбоцитов не достигается, в дальнейшем исследование крови повторяется на 3, 7, 10 и 14 дни; лечение возобновляется при достижении вышеуказанных параметров. Если показатели крови восстанавливаются в течение дополнительных 14 дней, цикл проводится в полных дозах. В случае, если показатели крови не восстанавливаются дольше дополнительных 14 дней, в следующем цикле производится редукция доз по той же схеме, как и при длительной нейтропении.

Такая же тактика первичной профилактики ФН (с использованием Г-КСФ), редукции доз и удлинения интервалов применяется при проведении лечения по схемам второй линии с высоким (> 20%) риском фебрильной нейтропении: ESHAP, BV-ESHAP, DHAP, BV-DHAP, ICE, BV-ICE, IGEV, BV-IGEV, IEP, GemOX, BeGEV.

Показаниями для назначения Г-КСФ с целью вторичной профилактики ФН при проведении лечения по схемам с промежуточным риском ФН (< 20%) являются:

- эпизод фебрильной нейтропении с удлинением интервала или инфекция на фоне нейтропении в интервале после предшествующего цикла ХТ;

- вероятность возникновения жизнеугрожающей инфекции во время следующего цикла химиотерапии;

- нейтропения, не позволяющая начать химиотерапию с удлинением интервала более 14 дней на предшествующем цикле;

- невозможность изменить протокол лечения (редукция доз противоопухолевых препаратов ниже порогового уровня или увеличение интервала между курсами химиотерапии);

Факторы, повышающие риск ФН ( 1):

- Возраст более 65 лет

- Тяжелые сопутствующие заболевания

- Гемоглобин менее 12 г/дл

- Недостаточное питание

- ФН в анамнезе

- Отсутствие антимикробной профилактики

- Плохое общее состояние

- Открытые раны или раневая инфекция

- Женский пол

- Цитопения вследствие опухолевого поражения костного мозга