7.6. Общие принципы ЛТ у пациентов с ЛХ

Лучевая терапия у первичных пациентов с ЛХ является компонентом комбинированного иммуно-химиолучевого лечения, используется с целью консолидации ремиссии, достигнутой в результате проведения лекарственной терапии, с лечебной целью. Параметры лучевой терапии определяются в зависимости от первичной распространенности процесса - поражения лимфатических узлов, вовлечения и локализации экстранодальных очагов, объема остаточной опухоли. Объем облучения ограничен чаще всего исходно визуализируемыми лимфатическими узлами и экстранодальными очагами (involved sites). Определение исходных очагов поражения должно осуществляться с использованием компьютерной томографии шеи, органов грудной полости, брюшной полости и малого таза (с внутривенным болюсным контрастированием), позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП Флудезоксиглюкозой [18F]. Данные исследования должны проводиться и после завершения медикаментозного лечения для определения объема и дозы предстоящего облучения. Используемая в настоящее время технология планирования (3Д, 4Д) позволяет более точно определять границы опухоли и, соответственно, уменьшать размеры полей облучения.

При лимфомах ранних cтадий, когда поражение ограничено лимфатическими узлами, а лучевая терапия используется для консолидации ремиссии, целесообразно применение объема облучения вовлеченных мест (ISRT). При отсутствии полной регрессии опухоли может быть использовано дополнительно локальное облучение ПЭТ-позитивных опухолевых очагов ("буст"). При планировании облучения медицинским физиком должны быть рассчитаны гистограмма "доза-объем" и вероятность осложнений со стороны нормальных тканей, которые должны быть учтены врачом-радиотерапевтом при принятии окончательного плана облучения.

Передовые технологии ЛТ, такие как ЛТ с модуляцией интенсивности (IMRT), лучевая терапия с задержкой дыхания на вдохе, ЛТ с визуализацией (IGRT) или протонная терапия, демонстрируют значительные и клинически значимые преимущества в снижении дозовой нагрузки на органы риска (такие как: сердце (включая коронарные артерии и клапаны), легкие, почки, спинной мозг, пищевод, костный мозг, молочные железы, желудок, мышцы, мягкие ткани, слюнные железы) и снижают риск позднего повреждения нормальных тканей при одновременном достижении основной цели лечения - локального контроля опухоли.

Достижение высококонформного распределения доз особенно важно для пациентов, которым проводится лучевая терапия с лечебными целями или у которых после ее завершения ожидается большая продолжительность жизни. Так, при лимфоме средостения целесообразно использование 4D-КТ для планирования программы облучения, применение методики с задержкой дыхания на глубоком вдохе.

Проведение высокоточной лучевой терапии требует точного определения мишени, отступов на клинический и планируемый объемы, тщательного мониторинга во избежание "географического" промаха. Для обеспечения этой гарантии может потребоваться периодически проводимая визуализация CBCT (Cone-beam computed tomography). При выборе программ облучения следует придерживаться рекомендаций по ограничению дозы для нормальных тканей QUANTEC

Дистанционную лучевую терапию целесообразно осуществлять на линейном ускорителе электронов. Режим облучения - классический - ежедневно, 5 раз в неделю, разовая доза - 2,0 Гр, суммарная доза - 30 - 46 Гр в зависимости от клинической ситуации.

Лучевую терапию следует начинать через 4 - 5, но не более 6 недель после завершения иммунохимио- или химиотерапии