2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам при установлении диагноза ЛХ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнить компьютерную томографию шеи, органов грудной полости, брюшной полости и малого таза (с внутривенным болюсным контрастированием) для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов [1, 152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с противопоказаниями к КТ, либо при невозможности выполнения КТ, при установлении диагноза ЛХ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется для стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов выполнить следующие диагностические исследования [1]:

- Прицельную рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях;

- ультразвуковое исследование лимфатических узлов (ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)) и органов брюшной полости (комплексное).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: при ультразвуковом исследовании необходимо оценить периферические лимфатические узлы, внутрибрюшные, забрюшинные узлы, органы брюшной полости и малого таза (ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона), органов брюшной полости (комплексное), органов малого таза (комплексное)). Лимфоузлы диаметром менее 1 см считаются непораженными, лимфоузлы диаметром 1 - 2 см требуют динамического наблюдения в процессе терапии, лимфоузлы диаметром более 2 см считаются пораженными.

- Всем пациентам при установлении диагноза ЛХ, при оценке ответа на лечение, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется при наличии возможности выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП флудезоксиглюкозой [18F] для более точного стадирования заболевания и лучшей оценки эффекта на терапию [1, 4, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием), является высокоинформативным методом диагностики. ПЭТ/КТ, выполненная до начала лечения, позволяет не только уточнить стадию, но и более точно определить локализацию очагов поражения, что имеет существенное значение для последующей оценки эффекта терапии индукции и качественного планирования последующей лучевой терапии и минимизации облучения здоровых тканей. При наличии возможности выполнения ПЭТ/КТ, она может быть применена в соответствии с пересмотренными критериями оценки ответа, в первую очередь у пациентов с минимальным объемом опухоли, а также с учетом возможной коррекции лечения.

Необходимо проведение ПЭТ/КТ у пациентов с ранними стадиями ЛХ, так как это позволит проводить ПЭТ-адаптированную терапию у этих пациентов.

В последнее десятилетие доказано преимущество ПЭТ-адаптированной терапии при лечении кЛХ [13 - 16]. Коррекция программы лечения проводится по результатам промежуточного ПЭТ/КТ, выполненного после второго цикла химиотерапии. Поэтому всем пациентам с кЛХ, которым стадирование проводилось по результатам ПЭТ/КТ, настоятельно рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ исследование после 2-го цикла химиотерапии, при условии соблюдения межкурсового интервала. ПЭТ/КТ исследование должно быть выполнено в ближайшие 2 дня перед 3-м циклом химиотерапии, а именно в 12 - 15 дни (но не позднее 17-го дня) от начала 2-го цикла при 14-дневных режимах введения противоопухолевых препаратов (схемы ABVD, BV-AVD, BEACOPP-14, EACOPP-14 и ее модификации с дакарбазином**), а при 21-дневных циклах (ВЕАСОРР эскалированный и др.) - на 14 - 20 дни (но не позднее 23-го дня), так как увеличение планового интервала между циклами на 3 дня и более приводит к нарушению выполнения полнодозного режима программы лечения, что ведет к снижению эффективности терапии и увеличению риска рецидива. При невозможности выполнения промежуточного ПЭТ/КТ в указанные временные интервалы следует отказаться от ПЭТ-2 адаптированной программы лечения у пациента, а ПЭТ/КТ-исследование перенести на этап оценки после окончания химиотерапии.

Независимо от результатов ПЭТ/КТ после 2-го цикла, ПЭТ/КТ исследование выполняется и по окончании этапа химиотерапии, так как по результатам этого исследования решается вопрос о назначении лучевой терапии или другого вида лечения. ПЭТ/КТ исследование после окончания химиотерапевтического этапа следует выполнить через 14 - 21 день после последнего введения противоопухолевых препаратов, так как в случае необходимости лучевой консолидации ЛТ должна быть начата не позднее 6-й недели после окончания химиотерапии.

На любом этапе оценки результата лечения выраженность эффекта лечения должна оцениваться по шкале Deauville (см. приложение Г2).

Для детей использование ПЭТ/КТ крайне желательно, так как после индукционной терапии уровень метаболического ответа определяет необходимость лучевой терапии для каждого пациента.

Если возможно провести ПЭТ/КТ, поражение костного мозга у детей и подростков диагностируется при наличии более двух ПЭТ-позитивных очагов в скелете, независимо от данных КТ или МРТ. Диагноз поражения костей при кЛХ ставится на основании сочетания характерных признаков при ПЭТ и КТ, или по результатам остеосцинтиграфии.

При отсутствии возможности проведения ПЭТ/КТ стадирование проводится по результатам КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости, малого таза с в/в и рентгеновским контрастным усилением.

- Всем пациентам с установленным диагнозом ЛХ, которым планируется лечение по поводу впервые установленного заболевания, либо по поводу рецидива, рекомендуется выполнить регистрацию электрокардиограммы для уточнения функции сердца [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Всем пациентам с установленным диагнозом ЛХ, которым планируется лечение с использованием противоопухолевого антибиотика (L01DB-антрациклины и родственные соединения) доксорубицина** (в схемах ABVD, BEACOPP, ОЕРА - см. приложение А3.1), а также пациентам со сниженной сердечной функцией, получающим это лечение, рекомендуется выполнить эхокардиографию с определением фракции сердечного выброса, для контроля кардиологической токсичности [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с установленным диагнозом ЛХ, которым планируется лечение с использованием противоопухолевого антибиотика (L01DC-другие противоопухолевые антибиотики) блеомицина** (в схемах ABVD и BEACOPP - см. приложение А3.1), имеющим в анамнезе пульмонит любого генеза, хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхиальная астма тяжелого течения и др.), данные о лучевой терапии на область грудной клетки, рекомендуется выполнить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирография) для решения вопроса о назначении блеомицина**; также пациентам со сниженной функцией легких, получающим это лечение - для контроля пульмональной токсичности [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Всем пациентам с верифицированным диагнозом ЛХ с учетом необходимости назначения глюкокортикоидов рекомендуется перед началом терапии для своевременного выявления сопутствующей патологии и для определения необходимости их профилактики или лечения выполнить следующие исследования [4, 17]:

- эзофагогастродуоденоскопию;

- ультразвуковую допплерографию сосудов (артерий и вен) нижних конечностей.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).