Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

Заявка команды ________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

На участие в ___________________________________________

(чемпионате России, первенстве России,

всероссийских соревнованиях)

В возрастной группе ______________________________________

(место и сроки проведения соревнования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)	Дата рождения (день, месяц, год)	Спортивный разряд, звание	Вид программы (дисциплина)	Какую организацию представляет	Фамилия, имя, отчество личного тренера	Допуск спортсмена к участию в соревнованиях (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3

Ф.И.О. спортивного врача _________ Руководитель органа исполнительной

власти субъекта РФ в области

физической культуры и спорта

Всего допущено ________ человек __________________________________

(наименование организации)

Подпись врача ___________ __________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя)

__________________________________

(подпись и печать организации)

Печать медицинского Представитель спортивной

учреждения, в котором команды субъекта РФ

спортсмены проходили _________ _________ ____________

диспансеризацию (Ф.И.О.) (подпись) (телефон)

"___" ________ 20__ г.

Руководитель региональной

спортивной федерации _______________________________

(наименование организации)

__________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя)

________________________________

(подпись и печать организации)