3.4. Радиойодтерапия, радиойодаблация

Радиойодтерапия (РЙТ) является вторым этапом лечения пациентов с ДРЩЖ. За более чем 80-летний мировой опыт применения была доказана эффективность, а во многих случаях и безальтернативность этого метода лечения, как взрослых, так и детей с ДРЩЖ [3, 4, 53, 70]. Вследствие отсутствия доказательной базы, основанной на хорошо спланированных ретро- и проспективных исследованиях с большой выборкой пациентов детского возраста, большинство концепций лечения ДРЩЖ у детей заимствованы из опыта лечения взрослых пациентов. Однако более агрессивное течение ДРЩЖ у детей при хорошем общем прогнозе и длительной продолжительности жизни, в течение которой могут проявиться неблагоприятные эффекты РЙТ, требует персонализированного подхода к терапии таких пациентов. Эти аргументы подчеркивают необходимость специальных рекомендаций по лечению и наблюдению детей с образованиями щитовидной железы.

Показание к проведению РЙТ: Пациентам детского возраста с ДРЩЖ после ТЭ или близкой к ней по объему операции только высокой и промежуточной группы риска

- прогрессирования рекомендуется проведение радиойодтерапии [3, 4, 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Согласно Руководству по лечению детей с узлами и РЩЖ Европейской тиреоидологической ассоциации (ЕТА), РЙТ показано проводить всем детям с ДРЩЖ, а послеоперационное стадирование - на основании высокочувствительной в отношении отдаленных метастазов посттерапевтической сцинтиграфии с #натрия йодидом [¹³¹I] [78]. Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА), напротив, использует для назначения РЙТ персонализированный подход, основанный на послеоперационном стадировании по данным низкочувствительной в отношении отдаленного метастазирования сцинтиграфии с ¹²³I [79]. По мнению же российских экспертов, в условиях отсутствия и до получения результатов клинических исследований на большой когорте пациентов детского возраста, показания и цели к проведению РЙТ у детей с ДРЩЖ следует определять исходя из группы риска прогрессирования согласно рекомендациям АТА для лечения взрослых пациентов с ДРЩЖ [80].

Рекомендуемые сроки проведения РЙТ - до 6 месяцев после проведенного хирургического этапа лечения первичной или рецидивной опухоли, принимая во внимание цель РЙТ и распространенность опухолевого процесса.

Доза активности при проведении послеоперационной РЙТ #натрия йодида [131I], колеблется от 30 до 100 мКи) [22, 71, 85, 87] в зависимости от включения пациента в группу послеоперационной стратификации риска рецидива. При последующих сеансах РЙТ лечебная активность #натрия йодида [131I] показана в диапазоне от 100 до 200 мКи [22, 71, 85, 87], в редких случаях может достигать 300 мКи.

Дополнительное исследование: компьютерная сцинтиграфия всего тела после выхода пациента из палатного режима для определения очагов гиперфиксаци и #натрия йодида [¹³¹I]

Повторные курсы РЙТ: при выявлении большого тиреоидного остатка и/или йод-накапливающих очагов опухоли могут быть показаны повторные курсы РЙТ.

Комментарии: решение о проведении повторного курса РЙТ должно приниматься индивидуально в зависимости от ответа на предыдущий курс РЙТ; рекомендуемый интервал - около одного года.

Применение основывается на следующих предположениях: лечение #натрия йодидом [¹³¹I] микроскопических фокусов опухоли, возможно оставшихся после операции, может снизить частоту рецидива и, возможно, уровень смертности; аблация ¹³¹I резидуальной нормальной тиреоидной ткани облегчает раннюю диагностику рецидива, базирующейся на постоянном анализе ТГ в сыворотке крови и по показаниям - выполнении сцинтиграфии всего тела с #натрия йодида [131I] (¹³¹I-СВТ), основываясь на уровнях ТТГ, ТГ и АТТГ; высокая активность #натрия йодида [131I] позволяет проводить высокочувствительную послеоперационную СВТ, через 2 - 5 дней после его назначения, а также выявлять прежде не диагностированные очаги опухоли.

Выбор активности #натрия йодида [131I] для расчета наиболее оптимальной активности #натрия йодида [131I] рекомендуется использовать индивидуальный подход к пациенту, принимая во внимание потенциальные побочные эффекты #натрия йодида [131I] при увеличении активности. Предпочтительная активность препарата должна обсуждаться мультидисциплинарной командой.

Комментарии: в качестве стандарта лечения используются фиксированные #натрия йодида [131I], а терапия повторяется по мере необходимости. Выбор активности может быть обусловлен распространенностью заболевания и должен быть оптимально скорректирован в зависимости от массы тела пациента - по крайней мере, у детей препубертатного возраста [83]. В немецком протоколе лечения детей с радиационно-индуцированным ДРЩЖ после Чернобыльской аварии в качестве адъювантной терапии применяли активности #натрия йодида [131I] по 50 МБк/кг массы тела для абляции остаточной тиреоидной ткани и снижения риска рецидива и 100 МБк/кг для лечения известных метастазов [84]. В настоящее время вопрос о выборе активности #натрия йодида [131I] остается "открытым", поскольку в литературе отсутствуют данные о наиболее оптимальной кривой доза-эффект #натрия йодида [131I] с наименьшими побочными проявлениями, рассчитанная по весу тела/фиксированной активности или дозиметрии.

Супрессивная терапия Левотироксином натрия**: на 3-й день после приема #натрия йодида [131I] из расчета 2,5 - 3 мкг/кг веса, утром не менее чем за 1 час до еды.

Дополнительное исследование: компьютерная сцинтиграфия всего тела после выхода пациента из палатного режима для определения очагов гиперфиксации #натрия йодида [131I].

Особенности РЙТ детей с метастазами в легких:

- пациенты с метастазами в легких получают радиойодтерапию в качестве первой линии;;

- перед повторным лечением пациентов с диффузными метастазами в легких необходимо проводить исследование функции легких;

- у детей, ранее принимавших препараты с легочной токсичностью, такие как блеомицин, РЙТ следует проводить с особой осторожностью, учитывая риск развития легочного фиброза;

- повторные курсы РЙТ всегда должны назначаться с осторожностью и после адекватного интервала, а также тщательной оценки ответа на предыдущий курс РЙТ.

Комментарии: Метастазы ДРЩЖ в легких у детей встречаются в два раза чаще, чем у взрослых. При этом у детей на фоне РЙТ чаще достигаются полные ремиссии, поскольку в подавляющем большинстве случаев метастазы в легких носят милиарный (микрометастатический) характер поражения и, будучи хорошо дифференцированными и йод-авидными клетками, лучше отвечают на терапию #натрия йодида [131I]. Структурный и биохимический ответ на первый курс РЙТ может наблюдаться до 15 - 18 месяцев после терапии [83]. Учитывая этот факт, перед повторным лечением следует выдерживать длительные интервалы - около 12 месяцев. При решении вопроса о проведении повторного курса РЙТ, помимо соблюдения адекватного интервала, важна оценка ответа на предыдущий курс РЙТ. С тераностической целью в случае выявления уровня ТГ, указывающего на персистенцию/рецидив заболевания после тиреоидэктомии и РЙТ, у пациентов с предыдущим позитивным посттерапевтическим сканом с #натрия йодида [131I] может быть полезным проведение диагностического сканирования с ¹²³I. Однако не стоит забывать, что легочные метастазы могут быть не визуализированы на сканировании с ¹²³I [84].

Подготовка пациентов к РЙТ: Перед РЙТ с целью улучшения поглощения #натрия йодида [131I] необходима стимуляция ТТГ (> 30 мМЕ/л), которая может быть достигнута либо с помощью отмены тиреоидного гормона за 2 - 3 недели либо с помощью рчТТГ. Решение о выборе способа стимуляции ТТГ зависит от клинического опыта лечащей команды. Диета с низким содержанием йода в течение 1 - 2 недель перед РЙТ может способствовать поглощению йода.

Комментарии: Для эффективной РЙТ необходима адекватная стимуляция тиреотропного гормона (ТТГ), что достигается одним из двух методов: отменой L-тироксина или введением рекомбинантного человеческого тиреотропного гормона (рчТТГ). Применение рчТТГ широко изучалось у взрослых, тогда как опыт использования у детей ограничен. В настоящее время препарат для детской популяции не зарегистрирован и не проходил официальных испытаний на безопасность и эффективность. Кроме того, использование рчТТГ при РЙТ пациентов с персистирующим местным или метастатическим ДРЩЖ остается формой применения "не по показаниям", к которой следует прибегать со всей, требуемой в таких ситуациях, осторожностью [26]. Вторым условием подготовки к РЙТ является соблюдение диеты с низким содержанием йода, влияние которой на результаты терапии не является общепризнанным. Стандартная длительность диеты составляет 1 - 2 недели до РЙТ.

- Перед проведением РЙТ рекомендуется выполнить следующие исследования [3, 4, 53, 70]:

-- определение уровня ТТГ (рекомендуемый уровень ТТГ > 30 мкМЕ/мл), СТ4,

-- определение в крови уровня тиреоглобулина, антител к тиреоглобулину,

-- общий (клинический) анализ крови,

-- анализ крови биохимический, общетерапевтический,

-- общий (клинический) анализ мочи,

-- УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез и УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая область) (по показаниям - брюшной полости и др. областей),

-- осмотр врача-оториноларинголога первичный

-- КТ органов грудной полости

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- С целью подготовки к РЙТ рекомендуется [3, 4, 53, 70]::

-- отменить левотироксин натрия** за 2 недели до процедуры;

-- придерживаться йод-ограниченной диеты в течение до 2 недель (необходимо исключить из употребления йодированную соль, йодированный хлеб, морепродукты, грецкие орехи, а также лекарственные препараты, содержащие йод, бром, литий)

-- в течение 2 - 3 месяцев избегать КТ с йод-содержащим контрастом

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)