Классификация РЩЖ по системе символов TNM

Система ТNМ описывает распространение опухоли в самой щитовидной железе, ее размеры, распространение опухолевого процесса на окружающие органы и ткани (категория T), наличие опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах шеи (категория N), и наличие метастазов в отдаленных органах (категория M).

Существует две классификации показателя "T" - клиническая и патологоанатомическая.

Клиническая классификация основана на данных осмотра и результатах ультразвукового исследования и пункционной биопсии. Согласно ей, определяется лечебная тактика и, в частности, объем операции.

На дооперационном этапе не всегда удается установить истинную распространенность опухолевого процесса, более точно стадия определяется после хирургического удаления опухоли по результатам гистологического исследования (патологоанатомическая стадия). Послеоперационное стадирование позволяет стратифицировать риск для каждого пациента индивидуально, которое в итоге будет определять тип и частоту контрольных обследований в дальнейшем. Необходимо отметить, что если у пациента не выполнялась регионарная лимфодиссекция, стадия N должна быть классифицирована как Nx и не может быть точно установлена.

Первичная опухоль (T).

Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 - опухоль в щитовидной железе не определяется

T1 - опухоль 2 см или меньше в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы:

T1a - опухоль до 1 см включительно

T1b - опухоль от 1 до 2 см включительно

T2 - опухоль более 2 см, но не превышает 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

T3a - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

T3b - опухоль любого размера с прорастанием в грудино-щитовидную, грудино-подъязычную мышцы

T4a - опухоль любого размера, распространяющаяся за капсулу ЩЖ, вовлекающая подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв

T4b - опухоль, инфильтрирующая превертебральную фасцию, или случаи вовлечения сонной артерии или сосудов средостения

Регионарные лимфатические узлы (N).

Регионарные лимфатические узлы центральных отделов, латеральные, шейные и верхние медиастинальные.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 - клеток рака в регионарных лимфатических узлах нет

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

В этом случае выделяют две подгруппы в зависимости от локализации пораженных лимфатических узлов:

N1a - поражены лимфоузлы VI группы (паратрахеальные, претрахеальные, преларингеальные (дельфийские)), или метастазы в лимфатических узлах верхнего средостения (VII группа).

N1b - поражены лимфоузлы боковой клетчатки шеи с одной, двух или контрлатеральной стороны (уровни I, II, III, IV, V), ретрофарингеальные

IA - группа подбородочных лимфатических узлов

IB - группа подчелюстных лимфатических узлов (находятся спереди и сзади от подчелюстной слюнной железы).

II - лимфатические узлы в области верхней части добавочного нерва, верхние яремные, яремно-двубрюшные лимфатические узлы,

III - средние яремные ЛУ,

IV - яремно-лопаточно-подъязычные ЛУ, нижние яремные ЛУ,

V - лимфатические узлы в области нижней части добавочного нерва, поперечно-шейные ЛУ,

VI - переднего пространства шеи - пре- и паратрахеальные ЛУ, предгортанные (дельфийские) и околощитовидные ЛУ, включающие ЛУ вдоль возвратного гортанного нерва).

VII - лимфатические узлы верхнего средостения

Отдаленные метастазы (M).

Mx - отдаленные метастазы не могут быть обнаружены

M0 - нет отдаленных метастазов

M1 - есть отдаленные метастазы

Определение стадии заболевания в группах пациентов с папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы (дифференцированный рак), медуллярным и анапластическим раком щитовидной железы производится раздельно.

Для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы в возрасте до 45 лет существует только две стадии - первая и вторая. Различие между первой и второй стадией только в наличии отдаленных метастазов рака щитовидной железы (в легких, костях).

Пациенты младше 45 лет:

I стадия - опухоль любого значения T и N, нет отдаленных метастазов - M0.

II стадия - опухоль любого значения T и N, есть отдаленные метастазы - M1.

Примечание: Метастазы РЩЖ в регионарных ЛУ, выявленные в первые три месяца после первичного хирургического лечения, расцениваются как первично диагностированные.

Отдаленные метастазы РЩЖ, выявленные в первые полгода после хирургического вмешательства, приравниваются к первично установленным. Все прочие случаи обнаружения опухолевого процесса после указанных сроков расцениваются как рецидив заболевания.

Для медуллярного рака щитовидной железы (все возрастные группы)

I стадия - T1N0M0

II стадия - T2N0M0, T3N0M0

III стадия - T1, T2, T3, N1аM0

IV A стадия - T1, T2, T3, N1b, M0

IV B стадия - T4, любая N, нет отдаленных метастазов (M0)

IV C стадия - любые стадии T и N, при наличии отдаленных метастазов

Для анапластического (недифференцированного) рака щитовидной железы

Любой случай анапластического рака оценивается, как IV стадия заболевания.

IV A стадия - T4a, любая стадия N, M0

IV B стадия - T4b, любая стадия N, M0

IV C стадия - любая стадия T, любая N, M1

T4a - опухоль резектабельна; T4b-опухоль не резектабельна.

Используя систему классификации ТNM, пациентов разделяют на три группы риска по возникновению рецидива заболевания или появлению отдаленных метастазов.

1. Группа с низким уровнем риска.

Опухоль ограничена щитовидной железой (T1 - T2), отсутствует поражение лимфатических улов (N0), или наличие микрометастазов (замещение опухолевыми клетками не более 15% от среза лимфоузла) не более чем в 3-х лимфатических узлах VI уровня (N1a).

2. Группа среднего уровня риска.

Первичная опухоль T3. Поражение опухолью лимфатических узлов N 1a, или минимальное количество (не более 3) пораженных узлов N 1b.

3. Группа с высоким уровнем риска.

Первичная опухоль T4. Поражение опухолью лимфатических узлов N 1b. Наличие M1 или без метастазов.

Таблица N 2 Факторы прогноза для фолликулярной карциномы

Таблица N 3 Факторы прогноза для ПРЩЖ

МРЩЖ характеризуется агрессивным течением, что проявляется в высоком проценте метастазирования в лимфатические узлы шеи (от 60% при спорадической до 90% при наследственной форме), представлен двумя клиническими вариантами заболевания - спорадический и наследственный. Наследственный вариант характеризуется многофокусностью и билатеральностью поражения.

Недифференцированная карцинома у детей встречается в виде казуистических случаев и прогноз заболевания очень неблагоприятный.