1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

У пациентов детского возраста РЩЖ встречается реже, чем у взрослых, и при этом имеет более агрессивный характер течения особенно у детей, не вступивших в период полового созревания. РЩЖ преобладает у лиц женского пола, у детей соотношение девочек и мальчиков составляет от 2:1 до 6:1. РЩЖ у детей чаще диагностируется на более поздних стадиях, чем у взрослых.

У подростков заболеваемость раком щитовидной железы в 10 раз выше, чем у детей младшего возраста [1].

Наиболее часто у детей и подростков встречается папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) в 70 - 99%, в среднем 80% от всех форм рака [2 - 5]. Для данного варианта РЩЖ характерен высокий процент регионарного метастазирования в лимфатические узлы (ЛУ) шеи (80 - 90%), высокая частота внутрижелезистой диссеминации от 30 до 81%, наличие "скрытых" форм, метастазы иногда являются единственным проявлением заболевания. У детей значительно выше, по сравнению со взрослыми пациентами, процент не инкапсулированных карцином, наличие капсулы у детей до 10 лет определяется в 13% наблюдений, у детей 11 - 15 лет в 21%. Отдаленные метастазы развиваются у 30 - 35% детей и подростков, как правило в легких. Костные метастазы у детей встречаются очень редко. Поражение центральной нервной системы и других органов встречается в единичных случаях. Дифференцированный рак ЩЖ у детей отличается в группах детей препубертатного и пубертатного возраста. Чем меньше возраст ребенка, тем агрессивнее течение болезни, чаще наблюдается экстратиреоидное распространение, регионарное метастазирование и метастазы в легких.

Вторым по частоте встречаемости у детей является фолликулярный рак (ФРЩЖ), он составляет от 5% до 12% случаев. У детей, в отличие от взрослых, ФРЩЖ имеет доброкачественное и медленное течение.

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) у детей возникает как спорадически, так и при семейном эндокринном синдроме и составляет от 2 до 25% (чаще от 2 до 5%) от всех случаев РЩЖ, в 30% это спорадические случаи заболевания и в 70%-семейный вариант.

Семейные формы МРЩЖ могут быть представлены в сочетании с множественными эндокринными неоплазиями (МЭН), либо как изолированный МРЩЖ:

- МЭН 2А (синдром Сиппла) - сочетание МРЩЖ с феохромоцитомой (в 10 - 60%), патологией паращитовидных желез (20 - 23%) и кожным лихеноидным амилоидозом (менее 5%).

- МЭН 2Б (синдром Горлина) - сочетание МРЩЖ с феохромоцитомой (50 - 60%), множественными невриномами слизистой полости рта, губ, век (100%), "морфаноидное" телосложение (100%).

- Семейный МРЩЖ (без МЭН).

Этиологическим фактором заболевания РЩЖ с развитием синдрома МЭН2 является наследуемая миссенс-мутация в проонкогене RET, локализованном на длинном плече хромосомы 10 (10q11.2). Описаны также случаи дифференцированного рака щитовидной железы при синдроме Беквитта-Видемана [6], синдроме Ли-Фраумени [7], синдроме Маккуна-Олбрайта [8], синдроме Петца-Джегерса [9].

Недифференцированный РЩЖ у детей описан в виде единичных случаев. У взрослых это также редкая опухоль, составляющая, по данным разных авторов, 0,5 - 2% от всех случаев РЩЖ.

Выделяют несколько факторов риска, связанных с развитием узловых образований в щитовидной железе у детей: дефицит йода, предшествующее облучение (особенно опасны малые дозы облучения), наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы у родственников, наличие у пациентов генетического синдрома [10].

ЩЖ детей и подростков является наиболее чувствительной к недостатку йода и радиационному воздействию. Распространенность эндемического зоба у детей центрального региона России в некоторых районах достигает 40%. Основную роль в гиперпластических процессах на фоне дефицита йода играют ростовые факторы, активизирующиеся под влиянием дефицита йодолактонов. В результате аварии на атомной станции Чернобыля, приведшей к выбросу радиоактивных веществ, отмечен катастрофический рост патологии ЩЖ у детей [11]. По данным многих исследователей, частота РЩЖ у детей Белоруссии увеличилась более чем в 70 раз, что свидетельствует о прямом воздействии радиации.

Одной из групп высокого риска являются пациенты, ранее получавшие лучевую терапию на область шеи по поводу злокачественной опухоли (Лимфомы Ходжкина, опухоли ЦНС, лейкоза, нейробластомы, КСО при опухолях ЦНС, опухолей мягких тканей лица и шеи) [12, 13]. Риск заболеваемости высок среди тех пациентов, кто получал лучевую терапию в раннем детском возрасте, особенно в возрасте до 1 года и в дозах до 20 - 29 Гр [14, 15].