Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной выплаты в случае гибели (смерти) работника (Рекомендуемый образец)

Руководителю __________________________

(следственного органа (учреждения)

Следственного комитета

Российской Федерации)

от ,

------------------------------------

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя

проживающего (проживающей)

по адресу: ____________________________

______________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________

(вид документа, серия, номер,

_______________________________________

когда и кем выдан)

Контактный номер телефона: ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении единовременной выплаты в случае гибели

(смерти) работника

Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении единовременной выплаты,

установленной Указом Президента Российской Федерации от 11 марта 2024 г.

N 181 "О дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц", в

связи с гибелью (смертью)

___________________________________________________________________________

(указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

погибшего (умершего) работника)

Я, ___________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

являюсь: _________________________________________________________________;

(указывается категория лица, имеющего право на получение

единовременной выплаты:

супруга (супруг), состоявшая (состоявший) на день гибели (смерти) в

зарегистрированном браке с погибшим (умершим), родитель погибшего

(умершего), законный представитель несовершеннолетнего ребенка погибшего

(умершего), ребенок старше 18 лет, ставший инвалидом до достижения возраста

18 лет, ребенок в возрасте до 23 лет, обучающийся в образовательных

организациях по очной форме обучения, лицо, находившееся на иждивении

погибшего (умершего), лицо, признанное фактически воспитывавшим и

содержавшим погибшего (умершего) в течение не менее пяти лет до достижения

им совершеннолетия)

совершеннолетним ребенком погибшего (умершего) (нужное подчеркнуть);

полнородным, неполнородным братом (сестрой) погибшего (умершего) (нужное

подчеркнуть);

законным представителем ___________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

представляемого лица,

___________________________________________________________________________

категория представляемого лица, имеющего право на получение

единовременной выплаты)

__________________________________________________________________________.

Единовременную выплату прошу произвести по следующим банковским

реквизитам:

Банк получателя ___________________________________________________________

корреспондентский счет банка ______________________________________________

БИК банка _________________________________________________________________

ИНН банка _________________________________________________________________

КПП банка _________________________________________________________________

Счет получателя __________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы, подтверждающие основание для

производства единовременной выплаты в соответствии с пунктом 10 Порядка и

условий назначения и осуществления единовременных выплат, установленных

Указом Президента Российской Федерации от 11 марта 2024 г. N 181 "О

дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц", в

Следственном комитете Российской Федерации, утвержденных приказом

Следственного комитета Российской Федерации от "__" __________ 20__ г.:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

(указываются наименование прилагаемых документов, количество листов

в каждом документе)

Сведения о других известных мне членах семьи погибшего (умершего)

работника (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры, другие), дата

рождения, место жительства ________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

"__" __________ 20__ г. _______________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)