Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной выплаты в случае получения работником увечья (ранения, травмы, контузии) (Рекомендуемый образец)

Руководителю __________________________

(следственного органа (учреждения)

Следственного комитета

Российской Федерации)

от ,

------------------------------------

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя

проживающего (проживающей)

по адресу: ____________________________

______________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________

(вид документа, серия, номер,

_______________________________________

когда и кем выдан)

Контактный номер телефона: ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении единовременной выплаты в случае получения

работником увечья (ранения, травмы, контузии)

Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении, получившему (получившей)

увечье (ранение, травму, контузию) при непосредственном участии в

обеспечении выполнения задач в ходе специальной военной операции на

территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,

Запорожской области, Херсонской области и Украины (на территориях субъектов

Российской Федерации, прилегающих к районам проведения специальной военной

операции, в обеспечении выполнения специальных задач на территории

Сирийской Арабской Республики), единовременной выплаты, установленной

Указом Президента Российской Федерации от 11 марта 2024 г. N 181 "О

дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц".

Я, ___________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

являюсь:

__________________________________________________________________________;

указывается наименование должности работника, получившего увечье

(ранение, травму, контузию)

законным представителем ___________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

наименование должности работника, получившего увечье

(ранение, травму, контузию)

__________________________________________________________________________.

Единовременную выплату прошу произвести по следующим банковским

реквизитам:

Банк получателя ___________________________________________________________

корреспондентский счет банка ______________________________________________

БИК банка _________________________________________________________________

ИНН банка _________________________________________________________________

КПП банка _________________________________________________________________

Счет получателя __________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы, подтверждающие основание для

производства единовременной выплаты в соответствии с пунктом 11 Порядка и

условий назначения и осуществления единовременных выплат, установленных

Указом Президента Российской Федерации от 11 марта 2024 г. N 181 "О

дополнительных социальных гарантиях отдельным категориям лиц", в

Следственном комитете Российской Федерации, утвержденных приказом

Следственного комитета Российской Федерации от "__" __________ 20__ г.:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

(указываются наименования прилагаемых документов, количество листов

в каждом документе)

"__" __________ 20__ г. _______________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)