3.1. Базовые принципы резекции злокачественных опухолей

На сегодняшний день существует 4 базовых принципа резекций злокачественных опухолей [18, 96, 97]:

1. Внутриочаговая резекция - заключается в удалении опухоли по частям, с повреждением псевдокапсулы, с большим риском обсеменения области операции опухолевыми клетками.

2. Краевая резекция - удаление по краю или через псевдокапсулу опухоли. Подобный тип операции может вести к тому, что микроскопически край резекции может проходит по опухолевой ткани.

3. Широкая резекция (en-block) - подразумевает удаление опухоли без повреждения псевдокапсулы и в муфте из визуально неизмененных окружающих тканей.

4. Радикальная резекция - удаление опухоли с целым анатомическим компартментом, в котором она расположена.

Современная онкоортопедия рекомендует использование широкой резекции или радикальной резекции при удалении злокачественных опухолей костей. Однако ширина муфты из неизмененных тканей и отступ по кости до сих пор дискутабельны. Ряд источников рекомендует отступ от 3 до 7 см, что проблематично применять у пациентов детского возраста, ввиду их антропометрических данных. Ряд современных источников, в том числе рекомендации ESMO, советуют безопасную границу резекции 2 см на "свежем" удаленном препарате и 1 см после его фиксации. В первую очередь, это касается таких нозологий, как остеосаркома, хондросаркома. При саркоме Юинга желателен отступ не менее 3 - 5 см по кости и не менее 2 - 3 см по мягким тканям [13, 98].

Радикальная резекция также применима, особенно в случаях, когда у пациента выявлены skip-mts [18, 97].

На сегодняшний день появились исследования, допускающие краевую резекцию при злокачественных опухолях костей, особенно при остеосаркоме низкой степени злокачественности, но не при саркоме Юинга. Однако, ввиду малого числа исследований, большинство из которых ретроспективные и имеют период наблюдения менее 5 лет, применять данный тип хирургического лечения не целесообразно [13, 98].

Важно отметить, что в некоторых случаях показана экстраартикулярная резекция - сегментарная резекция опухоли вместе с близрасположенным суставом, без вскрытия капсулы последнего. Показанием к данной процедуре являются: прохождение биопсийного тракта через полость сустава, распространение опухоли по внутрисуставным связкам и капсуле сустава, патологический перелом с контаминацией сустава, расположение опухоли в полости сустава, опухоль, расположенная в области дорсальной поверхности мыщелков бедра и вовлекающая место прикрепления головок икроножных мышц. Учитывая редкость и сложность выполнения операции, необходимость мышечной пластики, данная процедура должна выполняться в специализированном центре с большим опытом подобных операций.

Внутриочаговая резекция противопоказана при злокачественных опухолях костей. Исключением может быть гигантоклеточная опухоль, особенно при положительном эффекте от терапии препаратом Деносумаб**. До сих пор нет единого мнения о злокачественности данной нозологии. Согласно МКБ-10, данная опухоль относится к доброкачественным, но ряд зарубежных специалистов относит ее к потенциально злокачественным.