Эндопротезирование

В современной онкоортопедии среди различных способов восстановления дефекта и функции конечности после удаления опухолевого очага ведущее место занимают высокотехнологичные операции с использованием эндопротезов. Использование модульных систем эндопротезирования является предпочтительным способом реконструкции костных дефектов при злокачественных опухолях костей у пациентов подросткового возраста, достигших костной зрелости. Современные технологии позволяют выполнить эндопротезирование практически любой локализации. Для пациентов детского возраста с незрелым скелетом необходимо использовать индивидуально изготовленные, раздвижные эндопротезы, удлиняемые по мере роста пациента [34, 52, 56]. Данные импланты, могут удлиняться механически - при помощи отвертки или специального ключа, для чего необходимо оперативное пособие, чаще из минидоступа. Такие импланты называются инвазивные. Также существует вид имплантов, для удлинения которых операция не требуется - неинвазивные. Удлиняются при помощи специальных устройств, за счет магнитного поля или электрического импульса. Использование неинвазивных раздвижных протезов предпочтительно для пациентов детского возраста.

Выделяют следующие виды реконструктивных операций в объеме эндопротезирования:

- стандартные первичные операции у пациентов подросткового возраста с применением модульных систем эндопротезирования;

- стандартные первичные операции у пациентов детского возраста с применением индивидуально изготовленных раздвижных имплантов;

- эндопротезирование редких анатомических зон конечностей: лучезапястный сустав, локтевой сустав, голеностопный сустав, в том числе с использованием индивидуальных изделий

- ревизионное эндопротезирование (ввиду асептической нестабильности, инфекционных осложнений, поломки элементов эндопротеза, полной выработки механизма удлинения импланта);

- эндопротезирование после резекции костей таза с применением имплантов изготовленных на 3D-принтере;

- эндопротезиование позвонков;

- Эндопротезирование редких анатомических локализация с применением индивидуально изготовленных имплантов, в том числе с использованием аддитивных технологий

Особенности при первичном эндопротезировании у детей и подростков [39, 98, 99, 100]:

- изготовления индивидуального импланта для пациентов с незрелым скелетом, в некоторых случаях без возможности интраоперационного варьирования использования интрамедуллярных ножек и методов фиксации;

- строгое следование предоперационной планировке у пациентов с раздвижными эндопротезами;

- раздвижной механизм эндопротеза (инвазивный и неинвазивный);

- сохранение условий для реэндопротезирования и коррекции дефицита длины конечностей.

Рост количества случаев первичного эндопротезирования и успехи ХТ костных сарком приводят к ежегодному увеличению количества пациентов, нуждающихся в повторных (ревизионных) ортопедических операциях в связи с развитием таких осложнений как асептическая нестабильность, инфекционные осложнения, поломка элементов эндопротеза, полная выработка механизма удлинения импланта, появление блокировки зоны роста или появление деформации оси конечности. Проведение ревизионных операций вне зависимости от их причины требует подготовленной команды онкоортопедов и соответствующего оборудования. Применение модульной системы эндопротезирования у пациентов со зрелым скелетом упрощает выполнение последующих ревизионных операций и увеличивает биологический резерв кости, за счет возможности замены отдельных элементов и установки специальных ревизионных интрамедуллярных ножек. Ревизионный эндопротез для пациентов с незрелым скелетом изготавливается индивидуально, что в редких случаях позволяет, не удаляя весь эндопротез, заменить его часть. Отдельно стоит сказать о ревизионных операциях при инфекционных осложнениях. В случае малого срока с момента операции (до 4 недель), отсутствия дефектов кожных покровов, высеве низковирулентной флоры с хорошей чувствительностью к антибактериальным препаратам системного действия, может быть выполнена одномоментная операция - санация перипротезного ложа, дебридмент, замена пластиковых элементов, при технических возможностях повторная стерелизация импланта. Обязательна длительная антибиотикотерапия. При длительных сроках после операции (более 4 недель), наличии дефектов кожных покровов (свищей), высеве высоковирулентной флоры - рекомендованы двухэтапные операции. Первым этапом - санация перипротезного ложа, дебридмент, удаление всех элементов эндопротеза, установка цементного спейсера с антибактериальным препаратом системного действия. Далее длительная антибактериальная терапия, не менее 4 недель. При отсутствии признаков инфекции (лабораторные показатели, отсутствие высева в пунктате из ложа эндопротеза) - второй этап - удаление цементного спейсера с реэндопротезированием новым эндопротезом. Также при инфекицонных осложнениях положительный эффект может быть достигнут при использовании методики лечения ран отрицательным давлением (вакуум-терапии) [37].

Особенности хирургической техники [21, 39, 99, 100]:

1. оставление биопсийного тракта ad mass с опухолью;

2. соблюдение онкологических правил хирургического лечения сарком (широкая или радикальная резекция)

3. соблюдение ортопедических правил фиксации интрамедуллярных ножек эндопротеза;

4. соблюдение физиологической оси конечности и восстановление ее дооперационной длины;

5. наличие хирургических навыков для выполнения мышечной пластики при необходимости;

6. адекватная реконструкция мышечного компонента для укрытия импланта и восстановления функции.

При локализации опухолевого очага в диафизе сегмента конечности, по возможности, необходимо сохранить суставы пациента. Для этого проводится удаление только диафиза - интеркалярная резекция [101, 102]. Замещение пострезекционного дефекта в этом случае может быть проведено при помощи эндопротеза, а также при помощи биологической реконструкции - использования аутотрансплантата малоберцовой кости на сосудистой ножке, при необходимости аллографта, а также остеосинтеза одной или двумя пластинами с угловой стабильностью [903 - 105].

Для возможности проведения данной операции должны быть соблюдены следующие условия [92, 93]:

7. Возможность соблюдения всех онкологических правил резекции

8. Наличие у пациента возможности забора аутотрансплантата малоберцовой кости

9. Наличие в стационаре микрохирургической бригады и микрохирургического оборудования

10. Владение навыками остеосинтеза