Пояс нижних конечностей

Биопсия опухолей костей таза сложная процедура ввиду анатомии данной области. Открытая биопсия должна проводиться после тщательного предоперационного планирования и междисциплинарного обсуждения. Если выбрано проведение трепанбиопсии, то последняя должна выполняться под контролем КТ [54].

Для удаления опухолей таза существует унифицированный тазовый доступ (Рис 6.3 и 6.4), так же, как и на верхнем плечевом поясе, в зависимости от локализации и размеров опухоли, он может использоваться полностью, либо могут быть использованы какие-либо его части. Однако, ряд специализированных центров иногда используют его модификации.

Рис 6.3. Задняя часть унифицированного тазового доступа, при необходимости может быть продлена дистальнее по линии крестцово-подвздошного сочленения [21].

Рис. 6.4 Передняя часть унифицированного тазового доступа.

Проведение биопсии кости (открытой или трепанбиопсии) должно проводится только в проекции унифицированного тазового доступа или его модификации, изображенной на рисунке 6.5 [54]. Выполнение биопсии в проекции других модификаций доступа возможно только в тех центрах, где в дальнейшем будет выполняться операция по удалению опухоли.

Рис 6.5. Модификация унифицированного тазового доступа. Вместо его паховой части и дополнительного T-образного разреза выполняется его продление дистальнее по медиальной поверхности бедра. Данный доступ более предпочтителен для использования.

При локализации очага на бедре в верхних двух третях предпочтительна биопсия с латеральной стороны (Рис. 6.6). Как правило, с этим не возникает сложностей, так как мышечный массив с латеральной стороны меньше по объему. В нижней трети возможна биопсия как с медиальной, так и с латеральной стороны, в зависимости от локализации мягкотканного компонента.

Рис. 6.6 Доступ при локализации очага в проксимальных двух третях бедра [21]

Рис 6.7. Доступ при локализации очага в нижней трети бедра [21]

На голени, из-за дефицита мягких тканей и особенностей кровоснабжения, корректное выполнение биопсии крайне важно. Ошибка выбора доступа, изъязвление места биопсии, не бережное отношение к мягким тканям - могут привести к невозможности проведения органосохраняющей операции.

Рис. 6.8 Доступ при локализации опухоли на голени [21].

Предпочтительное место проведения биопсии - переднемедиальный доступ. В редких случаях возможно выполнение биопсии через передний доступ Рис. 6.8. Использование латерального доступа следует максимально избегать, в исключительных случаях может быть использован по согласованию с федеральным центром, где впоследствии будет выполняться этап локального контроля. При опухоли м/берцовой кости выполняется латеральный доступ, при котором крайне важно знать топографию малоберцового нерва Рис. 6.9.

Рис. 6.9 Доступ к опухолям верхней трети (черная стрелка) и дистальным двум третям (зеленая стрелка) малоберцовой кости [21].

Дистальный отдел голени и стопа крайне редкая локализация опухолей. Поэтому в отличие от таких локализация как плечо, или область коленного сустава, в этой области нет таких же широко распространенных методик. Локализация опухоли в дистальном и среднем отделах стопы, как правило, требует проведения ампутации, поэтому доступ для биопсии выбирается индивидуально. Для биопсии пяточной кости предпочтителен медиальный доступ. Однако, при необходимости может быть выбран и латеральный доступ. Таранная кость биопсируется из переднего доступа. Также при необходимости может быть использован медиальный. В связи с появлением новых методик, стало возможным проведение эндопротезирования голеностопного сустава, поэтому тут также важно учитывать будущий доступ для операции. В данной области предпочтителен передне-латеральный доступ. Рис. 6.10.

В связи с выраженным дефицитом мягких тканей, крайне важно избегать их контаминации опухолевыми клетками.

Рис. 6.10 Проекция доступа к дистальному отделу большеберцовой кости