2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на ЗНО кости рекомендовано на первом этапе проведение рентгенографии области первичного очага с захватом двух смежных суставов в двух проекциях [9, 12, 14, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: рентгенография позволяет провести первичную диагностику, выявить характерные для злокачественных новообразований рентгенологические признаки - очаг деструкции, в том числе с повреждением кортикального слоя кости, игольчатый периостит, "козырек" Кодмана (остеосаркома), "луковичный" периостит (саркома Юинга) и др.

- Всем пациентам с подозрением на ЗНО кости или верифицированным ЗНО кости при первичном обследовании, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) пораженной области с контрастным усилением [9, 12, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Исследование МРТ на сегодняшний день является методом выбора для оценки первичного очага, расположенного в костях конечностей, таза, черепа и позвоночника. Исследование позволяет оценить структуру и характер образования, его распространенность - протяженность по костно-мозговому каналу, наличие экстраоссального опухолевого компонента, его взаимодействие с прилежащими сосудисто-нервными структурами.

Крайне важным является проведение диагностических исследований до любых хирургических вмешательств (манипуляций), поскольку биопсия может существенно затруднить анализ полученных изображений.

При направлении на МРТ-исследование необходимо оценивать риски и наличие противопоказаний к проведению исследования, которые подразделяются на абсолютные и относительные. Для уточнения списка противопоказаний и при недостаточной осведомленности о противопоказаниях врача-специалиста, необходима консультация у врача-рентгенолога перед записью пациента на исследование.

Пациентам с установленными массивными металлоимплантами (эндопротезы) проведение МРТ исследования не рекомендуется, в связи с невозможностью его интерпритации из-за наличия артефактов. Методом выбора в данном случае является компьютерная томография (КТ) пораженной области с контрастным усилением.

Исследование выполняется в 3-х плоскостях с проведением контрастного усиления. Основные импульсные последовательности - режим с подавлением жировой ткани, T1 ВИ, T2 ВИ и DWI. После введения парамагнетика помимо T1 ВИ серии проводится T1 с режимом подавления сигнала от жировой ткани в аксиальной плоскости.

Измерение объема опухоли

Расчет объема опухоли (V) для опухолей эллипсоидной или округлой формы

в см³

a = длина (в см)

b = ширина (в см)

c = толщина (в см)

Оценка инициального объема опухоли играет ключевую роль в выборе тактике лечения пациентов, а его измерения в динамике позволяют оценить ответ на проводимое лечение и провести ее модификацию, при необходимости.

- Всем пациентам с подозрением на ЗНО кости или верифицированным ЗНО кости при первичном обследовании, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) пораженной области с контрастным усилением [9, 12, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Исследование КТ первичного очага может предоставить дополнительную информацию о характере образования (наличия кальцинации, периостита и деструкции кортикального слоя кости).

КТ и МРТ исследования не исключают и не заменяют друг друга. Для точной оценки костной патологии, оценки распространенности опухоли и постановки рентгенологического дифференциально-диагностического ряда оптимальным является комплексное обследование пациента с помощью сочетания МРТ и КТ исследований.

Исследование КТ является неотъемлемой частью предоперационного планирования, планирования реконструктивного оперативного вмешательства, при возможности его выполнения, а также изготовления индивидуального импланта.

- Всем пациентам с подозрением на ЗНО кости или выявленным ЗНО кости при первичном обследовании, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендовано выполнение КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием для исключения метастатического поражения легких [9, 12, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Стандартом первичной диагностики метастатического поражения легких при злокачественных новообразованиях костей является проведение КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием до начала специфической терапии.

Исследование выполняется с проведением 3 фаз - нативной, артериальной, венозной, с толщиной срезов не более 2,5 мм.

Результаты визуализации должны оцениваться экспертом-радиологом и обсуждаться с лечащим онкологом, так как легочное распространение опухоли играет критически важную роль в оценке распространенности опухолевого процесса.

При диагностике метастатических очагов используется несколько критериев: число, размеры, форма, структура и локализация. Но ни один из критериев не является 100% специфичным.

Признаком легочного метастазирования является присутствие одного или более легочных/плевральных очагов размером 10 мм, не менее двух очагов 5 - 10 мм, не менее двух очагов 5 - 10 мм или не менее пяти четко видных очагов менее 5 мм (если нет другого явного медицинского объяснения наличия этих очагов).

Более мелкие изолированные очаги (не более четырех мелких очагов < 5 мм) считаются сомнительными, кроме случаев, когда радиолог в достаточной мере уверен в их метастатической природе. В таких случаях можно провести биопсию, однако, в большинстве случаев она не рекомендуется.

У детей младше 10 лет следует обратить особое внимание на "атипичные легочные метастазы", так как подобные очаги поражения могут быть вызваны инфекцией. Может быть полезным исследование в динамике спустя небольшой промежуток времени.

- Всем пациентам с подозрением на ЗНО кости или выявленным ЗНО кости при первичном обследовании, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендовано выполнение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) всего тела с флудезоксиглюкозой [18F] (¹⁸F-ФДГ) [9, 12, 14, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: все очаги, выявляемые по данным ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ, должны быть подтверждены другими дополнительным методами визуализации (МРТ области выявленного очага с контрастным усилением).

Для минимизации количества ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов инициальное исследование необходимо выполнять до начала лечения пациента. Направление на исследование должно сопровождаться максимально подробной выпиской, включающие даты и протоколы хирургических вмешательств, различных инструментальных исследований (заключения-протоколы визуализации и запись на внешние накопители - диски) и с указанием диагностированных инфекционных очагов (при их наличии).

- Всем пациентам с подозрением на ЗНО кости или выявленным ЗНО кости при первичном обследовании, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении, а также при подозрении на рецидив заболевания при отсутствии возможности выполнить ПЭТ/КТ, а в некоторых случаях и в дополнение к ПЭТ/КТ рекомендовано выполнение сцинтиграфии костей скелета с соединениями технеция (99mTc) в режиме все тело с дополнительным выполнением протокола однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией костей всего тела (ОФЭКТ/КТ) при наличии одиночного или нескольких сомнительных очагов гиперфиксации по результатам планарных изображений [9, 12, 14, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: все очаги, выявленные по данным сцинтиграфии костей скелета с соединениями технеция (99mTc), требуют дальнейшей оценки протоколом ОФЭКТ/КТ (при возможности), а также дополнительными методами визуализации (МРТ области выявленного очага с контрастным усилением).

Необходимо учитывать, что при выполнении исследования, физиологическая гиперфиксация радиофармацевтических средств для диагностики заболеваний костной ткани в зонах роста костей скелета не позволяет достоверно определить метастатическое поражение в этих областях.

- Всем пациентам с установленным диагнозом ЗНО кости при первичном обследовании, в процессе противоопухолевого лечения, включающего в себя препараты группы антрациклинов, перед каждым курсом полихимиотерапии, после окончания лечения, перед снятием с терапии рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных, а также выполнение эхокардиографии с определением фракции сердечного выброса для оценки функции сердечно-сосудистой системы, а также для контроля кардиологической токсичности у пациентов, получающих антрациклины и родственные соединения [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при наличии снижения фракции выброса левого желудочка требуется консультация кардиолога, рассмотрение вопроса о редукции доз антрациклинов и родственных соединений.

- Всем пациентам с подозрением на ЗНО кости или установленным диагнозом ЗНО кости при первичном обследовании, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнение ультразвукового исследования лимфатических узлов, органов брюшной полости (комплексного) [12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях костей встречается исключительно редко. В случае подозрений на наличие метастатически измененных лимфатических узлов, требуется гистологическое подтверждение их поражения.

- Всем пациентам с верифицированным ЗНО кости при первичном обследовании, в процессе лечения и в динамическом наблюдении рекомендовано выполнение МРТ головного мозга с контрастным усилением для оценки нейротоксичности [22, 23, 24, 25, 26]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)