Курс A

Доксорубицин** - 37,5 мг/м²/сут, 48-часовая непрерывная инфузия, 1 - 2 сутки (СД = 70 мг/м²)

Сопроводительная терапия [12, 17, 39]:

Гидратация - 3000 мл/м², непрерывная инфузия, за 24 часа до начала введения доксорубицина**, в 1 - 2 день курса ПХТ и 24 ч. после

Пациентам, у которых курс химиотерапии сопровождается осложнением в виде выраженной затянувшейся нейтропении (вне зависимости от того, сопровождается ли она нейтропенической лихорадкой), рекомендовано использование рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора человека [рчГ-КСФ] (Г-КСФ). Г-КСФ вводится подкожно в дозе в соответствии с инструкцией к применению лекарственного препарата. Его следует вводить не ранее чем через 24 часа от окончания введения химиопрепаратов до тех пор, пока абсолютное число нейтрофилов не будет составлять более 0,5 x 10⁹/л в послеблоковом периоде [39, 143].

Антиэметическая терапия (см. приложение А3)

Критерии начала курса ПХТ:

- нейтрофилы >= 0,75 x 10⁹/л

или лейкоциты >= 2 x 10⁹/л

- тромбоциты >= 75 x 10⁹/л

- билирубин <= 1,25 x верхняя граница нормы

- СКФ >= 70 мл/мин/1,73 м²

- ФВ левого желудочка >= 50%

В случае несоответствия критериев начала ПХТ необходимо отложить начало блока с контролем показателей через 2 - 3 дня.

В случае задержки начала блока более чем на 7 дней ввиду миелосупрессии несмотря на введение Г-КСФ, рекомендовано снижение дозы доксорубицина** до 30 мг/м²/сут (СД = 60 мг/м²).

- Всем пациентам с локализованной формой центральной остеосаркомой (низкой степени злокачественности), периостальной или параостальной остеосаркомой (промежуточной степени злокачественности) не рекомендуется проведение ПХТ [9, 27, 41, 42, 43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: центральная остеосаркома низкой степени злокачественности, периостальная и паростальная остеосаркома промежуточной степени злокачественности обладают низким метастатическим потенциалом, в связи с чем ключевым этапом лечения является проведение радикального оперативного вмешательства. Проведение ПХТ может быть рассмотрено у пациентов с наличием компонента высокозлокачественной остеосаркомы по результатам гистологического исследования и/или наличия отдаленных метастатических очагов [9, 12, 14, 43, 44].

- Всем пациентам с верифицированной периостальной или параостальной остеосаркомой рекомендовано проведение широкой хирургической резекции вне зависимости от степени распространенности опухоли [43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Всем пациентам с верифицированным ЗНО кости, за исключением признанных инкурабельными решением междисциплинарного консилиума, при отсутствии показаний к выполнению органоуносящей операции рекомендуется органосохраняющая операция (резекция кости сегментарная с эндопротезированием, резекция сегментарная с реконструктивно-пластическим компонентом) [45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У всех пациентов при удалении ЗНО кости рекомендовано следовать следующим базовым принципам резекций [30, 47]:

- широкая резекция (en-block) подразумевает удаление опухоли без повреждения псевдокапсулы и в муфте из визуально неизмененных окружающих тканей;

- радикальная резекция - удаление опухоли с целым анатомическим компартментом, в котором она расположена.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с верифицированной злокачественной опухолью кости, за исключением признанных инкурабельными решением междисциплинарного консилиума, рекомендуется органоуносящая операция (ампутация или экзартикуляция) согласно срокам протокола лечения при наличии хотя бы одного из следующих показаний [27, 45, 47]:

- гигантские размеры опухоли, поражающей все окружающие ткани вплоть до кожных покровов

- вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка, технически исключающее проведение реконструктивно-пластического этапа операции

- прогрессирование на фоне предоперационной ПХТ, необходимость санирующей операции

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с наличием метастатического поражения легких рекомендовано проведение торакотомии с мануальной пальпацией ткани легкого [48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при метастазах в легких полное хирургическое удаление метастазов может обеспечить достижение 40-процентной 5-летней выживаемости. Пациенты с метастатической формой заболевания должны получать такую же стандартизированную химиотерапию, как и пациенты с локализованным процессом, с соответствующим локальным воздействием на метастазы.

- Всем пациентам с локальным или отдаленным метастатическим рецидивом остеосаркомы рекомендовано проведение радикального хирургического вмешательства [9, 12, 14, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в 40% случаев у пациентов с локализованной формой остеосарком, и в 80% случаев у пациентов с инициальными отдаленными метастазами диагностируется рецидив заболевания. При возникновении рецидива заболевания лечение направлено на достижение второй ремиссии путем хирургического удаления всех опухолевых образований [9, 12, 14, 49, 50]. В случае возникновения рецидива остеосаркомы, необходимо обсуждение тактики лечения, возможности и объема хирургического вмешательства совместно с федеральным учреждением.

- Всем пациентам с рецидивом остеосаркомы или прогрессией заболевания рекомендовано в рамках терапии второй и последующих линий проведение терапии следующих режимов:

IE + #ленватиниб** [51, 52]:

Ифосфамид** - 3000 мг/м²/сут, в/в за 3 часа, с 1 по 3 день (СД = 9000 мг/м²)

Этопозид** - 100 мг/м²/сут, в/в за 3 часа, с 1 по 3 день (СД = 300 мг/м²)

#Ленватиниб** 14 мг/м²/сут, per os, ежедневно, непрерывно до наступления непереносимой токсичности или прогрессии заболевания

Параллельное введение месны** 3000 мг/м²/сут в/в продленной инфузией с 1 - 4 дни + 20% дополнительно от дозы в/в болюсно перед каждым введением ифосфамида**. Рекомендуется гидратация не менее 3000 мл/м²/сут, начиная за 12 часов до и заканчивая через 24 - 48 ч после введения ифосфамида**.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

HD-I [14, 53, 137]:

#Ифосфамид** - 3000 мг/м²/сут, в/в за 3 часа, с 1 по 5 день (СД = 15000 мг/м²) для пациентов старше 8 лет либо 2000 мг/м²/сут, в/в за 2 часа, каждые 12 часов, суммарно 7 введений (СД = 14000 мг/м²) для детей старше 6 лет.

Терапия #ифосфамидом** в дозе 3000 мг/м²/сут для пациентов старше 8 лет проводится на фоне параллельного введения месны** 3000 мг/м²/сут в/в продленной инфузией с 1 - 5 дни + 20% дополнительно от дозы в/в болюсно перед каждым введением #ифосфамида**.

Терапия #ифосфамидом** в дозе 2000 мг/м²/сут для пациентов старше 6 лет проводится на фоне параллельного введения месны** 4000 мг/м²/сут в/в продленной инфузией с 1 - 4 дни + 20% дополнительно от дозы в/в болюсно перед каждым введением #ифосфамида**.

Рекомендуется гидратация не менее 3000 мл/м²/сут, начиная за 12 часов до и заканчивая через 24 - 48 ч после введения ифосфамида.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Gem/Tax [9, 14, 54, 55, 56]:

#Гемцитабин** - 675 или 900 мг/м²/сут в/в за 90 мин, 1-й, 8-й день (СД = 1350 мг/м² или 1800 мг/м²) для пациентов старше 8 лет.

#Доцетаксел** - 75 мг/м²/сут или 100 мг/м²/сут в/в за 1 час, 8-й день (СД = 75 мг/м² или 100 мг/м²) для пациентов старше 8 лет.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

#Сорафениб** [9, 14, 57, 58]:

Для пациентов старше 15 лет и/или весом более 50 кг, доза #сорафениба** составляет 400 мг/сут, per os, 2 раза в день, каждые 12 часов. Терапия #сорафенибом** проводится непрерывно до наступления непереносимой токсичности или прогрессии заболевания.

Для пациентов младше 15 лет и весом 15 - 20 кг, доза #сорафениба** составляет 100 мг 2 раза в день (каждые 12 часов), для пациентов младше 15 лет и весом 20 - 30 кг доза #сорафениба** составляет 200 мг 2 раза в день (каждые 12 часов).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

#Регорафениб** [59, 60, 61]:

#Регорафениб** - 160 мг/сут, per os, непрерывно до наступления непереносимой токсичности или прогрессии заболевания

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

#Кабозантиниб** [60]:

#Кабозантиниб** - 60 мг/сут, per os, непрерывно до наступления непереносимой токсичности или прогрессии заболевания

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)