Поздняя (II) фаза (секвестрации)

- Псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5 см) рекомендуется оперировать в плановом порядке при отсутствии осложнений [2, 5, 11, 24, 46].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Операцией выбора незрелой (несформировавшейся) ПКПЖ (менее 6 мес.) является наружное дренирование (дренирование кист брюшной полости). Зрелая (сформировавшаяся) ПКПЖ (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке. Осложнения ПКПЖ: инфицирование, кровотечение в полость кисты, перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита, сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

- При гнойных осложнениях у пациентов с ОП рекомендуется хирургическое вмешательство (дренирование забрюшинного пространства, некрсеквестрэктомия органов брюшной полости), целью которого является санация пораженной забрюшинной клетчатки [2 - 4, 11, 12, 14, 25, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Во II фазу ОП рекомендуется проведение секвестрэктомии после оценки показаний, определения оптимального хирургического способа и оперативного доступа, а также объема операции. Рекомендуется использовать технологию типирования гнойно-деструктивных осложнений панкреонекроза, позволяющую установить поражение забрюшинных клетчаточных пространств и выбрать оптимальный хирургический доступ (Приложение Г3) [2, 4, 11, 14, 48, 51].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование пораженной забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является секвестрэктомия, которая может быть, как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными, так и традиционными методами.

- При наличии показаний к оперативному вмешательству, при решении вопроса о первичном дренировании гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется прибегать по возможности к минимально инвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением (дренирование забрюшинного пространства; дренирование кист брюшной полости), ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью специального набора инструментов и др.) [2, 4, 11, 14, 48, 51].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. При неэффективности минимально инвазивного дренирования операцией выбора является санационная лапаротомия с секвестрэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии/люмботомии с секвестрэктомией являются 4 - 5 недели заболевания. При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью минимально инвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую операцию, в том числе из минидоступа. При развитии геморрагических осложнений из зоны поджелудочной железы предпочтение следует отдавать рентгенэндоваскулярным методам гемостаза.

- При стойком панкреатическом свище, не закрывающемся более чем за 6 месяцев, рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке [2, 24, 46].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. После операции у большинства пациентов формируется наружный панкреатический свищ, который, после купирования воспалительного процесса, лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2 - 4 месяца. Стойкий панкреатический свищ, как правило, связан с крупными протоками поджелудочной железы и в большинстве случаев требует планового оперативного вмешательства.