Ранняя (I) фаза

Протоколы лечения острого панкреатита в IA фазе заболевания

- В качестве оптимального вида лечения ОП в IА фазе рекомендуется консервативная терапия [2 - 4, 10, 11, 14, 25, 48 - 50].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Терапия должна строиться в зависимости от форм ОП (легкий, средний, тяжелый). Всех пациентов с установленным диагнозом ОП легкой степени необходимо госпитализировать в хирургическое отделение или койки краткосрочного пребывания стационарного отделения скорой медицинской помощи. Лечебно-диагностический комплекс для пациентов с ОП средней/тяжелой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение.

- Всем пациентам с легким ОП с целью лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, дезинтоксикации рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса [2, 11, 15, 47, 51].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. В состав базисного комплекса входят: голод в течение суток, препараты для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, инфузионная терапия (раствор натрия хлорида** 0,9%) в объемах согласно инструкции по в течение 24 - 48 часов, антисекреторная терапия (ингибиторы протонного насоса) (назначается с целью лечения имеющейся, как правило, сопутствующей патологии - острый эзофагит, острый гастродуоденит, острая язва желудка, ДПК). При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы еще одного из признаков шкалы экспресс оценки (см. приложение Г1) следует констатировать среднетяжелый (тяжелый) панкреатит и перевести пациента в ОРИТ.

- У всех пациентов при легком и среднетяжелом ОП после купирования болевого синдрома и явлений желудочной диспепсии (тошнота, рвота), а также гиперферментемии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин) рекомендуется щадящее питание естественным путем с механическим и химическим щажением [101, 102].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Для обеспечения максимального механического и химического щажения внешнесекреторной функции поджелудочной железы и повышения биологической ценности рациона рекомендуется назначение сбалансированных готовых средств для энтерального питания методом сипинга (пероральный прием жидких питательных смесей через трубочку или очень маленькими глотками, медленно, по 100 - 200 мл в 1 ч.).

- При появлении у пациентов с ОП признаков органной дисфункции или недостаточности рекомендуется постоянный мониторинг витальных функций в условиях ОРИТ [4, 12, 43 - 45].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Инфузионная терапия в больших объемах, необходимость своевременной диагностики и коррекции нарушений газообмена и других органных расстройств при среднетяжелом/тяжелом панкреатите, высокая вероятность развития осложнений обусловливают необходимость госпитализации пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Разнородность возможностей и оборудования ОРИТ затрудняет определение единого подхода к объему мониторинга. Универсальные маркеры, которые можно было бы использовать для определения тяжести заболевания, пока еще отсутствуют. Для оценки тяжести состояния самого пациента целесообразно использовать шкалу SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (Приложение Г2). Ее применение относится к обязательным критериям, позволяющим медицинской организации при завершении лечения пациента компенсировать понесенные при оказании помощи затраты с использованием КСГ st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции". Использование шкалы SOFA не исключает применения других шкал с целью определения тяжести заболевания, состояния самого пациента и выбора алгоритма действий.

- Ранняя инфузионная терапия (Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс - раствор натрия хлорида** 0,9%, Калия хлорид+Кальция хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид+Яблочная кислота**, меглюмина натрия сукцинат**) рекомендуется всем пациентам в I фазе ОП со среднетяжелым и тяжелым течением с целью устранения дегидратации и проведения детоксикации [14, 57 - 61].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Предполагается, что превентивная стратегия поддержки микроциркуляции объемной инфузионной терапией является одним из факторов снижения смертности от острого панкреатита за счет предотвращения развития панкреонекроза. Однако данные об объеме необходимой инфузионной поддержки для профилактики некротических осложнений противоречивы. Объем и скорость инфузии в течение первых 12 - 24 часов подбирают с учетом необходимости восстановления гемодинамики и диуреза. Ориентировочный объем стартовой волемической нагрузки - 30 - 40 мл/кг массы тела, однако он может корректироваться с учетом возраста, наличия сердечно-сосудистой и/или почечной дисфункции, а также выраженности исходной дегидратации. Уровни гематокрита, лактата (молочной кислоты), мочевины и креатинина можно рассматривать в качестве лабораторных маркеров волемии и адекватной тканевой перфузии, поэтому их целесообразно мониторировать в динамике. Рандомизированные исследования не показали значительного преимущества Натрия хлорида раствора сложного [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]** по сравнению с 0,9% раствором натрия хлорида**. Следует, однако, иметь в виду, что при переливании больших объемов этих растворов имеется вероятность развития гиперхлоремического ацидоза, который может усугубить почечную дисфункцию. Целесообразно осуществлять контроль и при необходимости коррекцию уровня калия и хлора в крови. Преимущества проведения целеориентированной инфузионной терапии при остром панкреатите (снижение частоты сердечных сокращений ниже 120, достижение уровня среднего артериального давления 65 - 85 мм рт. ст., восстановление диуреза 0,5 - 1 мл/кг/ч) остаются недоказанными [1, 5].

При проведении инфузионной терапии у детей целесообразно использовать полиионные растворы: Калия хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид**, Натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид+Натрия лактат]** или Калия хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия глюконат+Натрия хлорид. Также необходимо включать растворы декстрозы** (5%, 10%); это связано с высоким риском развития гипогликемии, кетоза и дегидратации особенно у детей раннего возраста. При сопутствующей гипергликемии растворы декстрозы** не переливаются. При развитии тяжелой гипопротеинемии показано переливание растворов или альбумина** [94 - 97].

- Пациентам с ОП с целью купирования боли применение нестероидных противовоспалительных средств (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) не рекомендуется при остром повреждении почек [4, 5, 12, 16 - 18, 62].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Боль является одним из основных симптомов при ОП, и ее купирование является приоритетной задачей комплексной терапии. В настоящее время нет данных, ограничивающих применение тех или иных анальгетиков при ОП. При наличии боли всем пациентам для улучшения качества жизни назначают анальгетики, особенно в первые 24 часа госпитализации. При неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) или наличии к ним противопоказаний могут быть использованы опиоиды/опиоидные анальгетики (морфин**) в соответствии с инструкцией. У детей предпочтительно использовать трамадол**: старше 1 года внутривенно или внутримышечно, в разовой дозе 1 - 2 мг/кг. При неэффективности трамадола** показано применение морфина**. В настоящее время не получено данных, свидетельствующих о негативном влиянии опиоидов на исход заболевания [1, 96].

- ИВЛ рекомендуется пациентам с ОП, если, несмотря на ингаляцию кислорода и/или использование других способов респираторной поддержки (высокопоточной назальной оксигенации, неинвазивного обеспечения положительного давления в дыхательных путях (A16.09.011.006)), не удается предотвратить нарастания тахипноэ и гипоксемии. Может быть использована как неинвазивная, так и инвазивная ИВЛ. Инвазивная ИВЛ, однако, предпочтительнее при снижении способности пациента откашливать бронхиальный секрет, отсутствии с ним психологического контакта и/или при нарастающей слабости дыхательной мускулатуры [64, 65].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. Специальная стратегия респираторной поддержки, в том числе ИВЛ, при остром панкреатите не выработана. Тахипноэ и диспноэ у этих пациентов могут быть обусловлены не только гипоксией, но и другими причинами. Они могут иметь место при болевом синдроме, внутрибрюшной гипертензии, плевральном выпоте, причем несмотря на наличие нормального уровня кислорода в артериальной крови. Повышенная системная сосудистая проницаемость может провоцировать развитие отека легких на фоне инфузионной терапии. Поэтому подходы к устранению расстройств дыхания должны учитывать многофакторность их природы. В случае инвазивной ИВЛ целесообразно применение стратегии протективной вентиляции. При развитии острого респираторного дистресс-синдрома подходы к искусственной вентиляции легких такие же, как и при его развитии вследствие других причин.

Кроме органной и нутритивной поддержки, пациентам с острым панкреатитом нет необходимости в проведении никакой другой специфической, в том числе антисекреторной и антипротеазной лекарственной терапии. Несмотря на множество исследований, ни одно из них не доказало эффективность какой-либо антисекреторной и антипротеазной лекарственной терапии [66, 67]. Тем не менее в педиатрической практике обосновано использование соматостатина и его аналогов (октреотид**).

- Применение антибактериальной профилактики при лечении пациентов с ОП не рекомендуется, так как в настоящее время данные исследований не показали существенного ее влияния на снижение тяжести заболевания и смертность [62, 68 - 72].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рутинное применение в профилактических целях противогрибковых препаратов системного действия у пациентов с инфицированным панкреатитом не рекомендуется, хотя Candida spp. часто встречается у пациентов с инфицированным панкреонекрозом [100].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. Отношение к использованию и эффективности профилактической антибактериальной терапии при остром панкреатите для предотвращения инфекционных осложнений (у пациентов без клинических признаков инфекции) всегда было противоречивым. Некоторые исследования свидетельствуют, что раннее применение антибактериальных препаратов может предотвращать инфекционные осложнения у пациентов со стерильным некрозом поджелудочной железы. Однако выполненные в последующем другие более корректные работы не смогли подтвердить данное преимущество. В настоящее время результаты многочисленных исследований показали, что раннее применение антибактериальной терапии у пациентов с острым панкреатитом не ассоциировано со значимым снижением тяжести заболевания и смертности. Таким образом, профилактическую антибактериальную терапию больше нецелесообразно рутинно применять для терапии всех пациентов с острым панкреатитом. Антибактериальные препараты назначаются лишь при экстрапанкреатической инфекции (пневмония, инфекция мочевыделительного тракта и пр.), явном подозрении на холангит, несомненном холецистите, подозрении на инфицированный панкреонекроз. Экстрапанкреатическая инфекция лечится согласно существующим рекомендациям. Время начала инфекционных осложнений при остром панкреатите вариабельно и непредсказуемо, и чаще всего приходится на вторую или четвертую неделю от начала заболевания. Клинические признаки, несмотря на высокую значимость, до сих пор не признаны достаточно специфичными.

- Для эмпирической антибактериальной терапии инфицированного острого панкреатита рекомендуется применять антибактериальные препараты (антибактериальные препараты системного действия), способные проникать в зоны некроза, с сочетанием препаратов, действующих как на аэробные, так и на анаэробные микроорганизмы, а также на грамположительную и грамотрицательную флору [73, 74].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Технологии, позволяющие удалять из крови факторы, обусловливающие развитие интоксикации при остром панкреатите (гемофильтрация и др.), не подлежат включению в программу лечения в обязательном порядке. Экстракорпоральное очищение крови осуществляется с помощью различных технологий (гемофильтрация, гемоадсорбция, плазмообмен, плазмофильтрация и др.), позволяющих удалять эндотоксины, цитокины и другие вещества. Однако, несмотря на многолетний опыт их применения при остром панкреатите и сепсисе, доказательства в отношении эффективности или неэффективности очень низки, хотя некоторые исследования представляют многообещающие результаты. Для уточнения места методов очищения крови при данной патологии требуются дальнейшие исследования. Заместительную почечную терапию проводят не только по традиционным показаниям при развитии острого почечного повреждения (принимая во внимание уровень калия и азотистых шлаков), но и при необходимости для коррекции баланса жидкости [73 - 75].

- У пациентов с тяжелым ОП рекомендуется установка назогастрального зонда для декомпрессии и, при возможности, назоинтестинального зонда для проведения ранней энтеральной поддержки [52 - 54, 76].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. При тяжелом ОП, который, как правило, сопровождается кишечным парезом и гастростазом, следует проводить продленную назогастральную декомпрессию до момента их купирования и редукции выраженной амилаземии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин). Зондовое питание специализированными сбалансированными изокалорическими энтеральными питательными смесями ("Нутриэн стандарт", "Изорус стандарт", "Фрезубин ориджинал", Нутризон стандарт", "Нутрикомб стандарт") может осуществляться в постепенно нарастающем объеме (контроль по переносимости и величине остатка кишечного содержимого, получаемого каждые 3 - 4 часа). Введение питательных смесей через назогастральный зонд возможно после разрешения кишечного пареза и купирования явлений гастропареза, а также гиперамилаземии (амилаза сыворотки крови менее 3 нормальных величин).

Под энтеральной поддержкой подразумевается: декомпрессия кишечного пейсмекера (интерстициальной клетки Кахаля), энтеросорбция, ранняя кишечная деконтаминация и энтеропротекция с введением жидкости и назначением минимального энтерального питания в объеме не более 300 мл. изокалорической питательной смеси ("Нутриэн стандарт", "Изорус стандарт", "Фрезубин ориджинал", Нутризон стандарт", "Нутрикомб стандарт") со скоростью введения 30 мл/час. При выраженных явлениях кишечного пареза интракишечное введение растворов лучше осуществлять в режиме лаважа.

- При невозможности реализации зондового питания на протяжении 3 - 5 суток в минимально требуемом объеме (1500 ккал и 60 г белка, у детей 2 - 3 г/кг) рекомендуется назначение дополнительного, а при необходимости и полного парентерального питания (растворы для парентерального питания) с постепенной его отменой по мере восстановления возможности адекватного субстратного обеспечения пациентов через ЖКТ в оптимальном объеме [77 - 84].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. Оптимальным объемом адекватного субстратного обеспечения считаются: энергия 25 - 30 ккал/кг, белок 1,3 - 1,5 г/кг в перерасчете на идеальную массу тела. Для детей эти показатели 45 - 55 ккал/кг и 1,5 - 4 г/кг соответственно в зависимости от возраста. При восстановлении моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и отсутствии гиперамилаземии возможно удаление зондов и прием щадящей диеты в сочетании с пероральным потреблением сбалансированных питательных смесей методом сипинга. [2, 93, 94]