2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с диагностической целью [12, 14, 16 - 19, 29 - 31].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Характерными признаками ОП по данным УЗИ являются: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы; наличие жидкости в сальниковой сумке и свободной жидкости в брюшной полости. Ультразвуковым критерием ОП у детей помимо вышеперечисленных признаков является расширение вирсунгова протока. Панкреатический проток диаметром более 1,5 мм у детей в возрасте от 1 года до 6 лет, более чем 1,9 мм в возрасте от 7 до 12 лет или более чем 2,2 мм в возрасте от 13 до 18 лет обычно связаны с наличием ОП [1, 95, 96].

- Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендуется выполнение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при отсутствии противопоказаний), в ранние сроки (24 - 96 часов от начала заболевания) при неясности диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, при необходимости подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжелого ОП, при отсутствии эффекта от консервативного лечения [14].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Морфологические проявления панкреонекроза, чаще всего, выявляются с помощью лучевых методов исследования в более поздние сроки, поэтому использование КТ и МРТ всем пациентам в ранние сроки для диагностики ОП необоснованно.

При оценке КТ у пациентов с тяжелым панкреатитом целесообразно учитывать конфигурацию некроза ПЖ и распространенность парапанкреатита. Конфигурация некроза - взаиморасположение глубокого поперечного некроза и жизнеспособной паренхимы ПЖ. Глубокий поперечный некроз (более 50% в сагиттальной плоскости) и жизнеспособная ПЖ, расположенная дистальнее некроза (1 тип конфигурации), свидетельствуют о высокой степени вероятности повреждения панкреатического протока и развития, распространенного парапанкреатита. Отсутствие жизнеспособной паренхимы дистальнее глубокого поперечного некроза (2 тип конфигурации) позволяет сделать более благоприятный прогноз.

Для прогнозирования некроза и его конфигурации в 1 - 2 день болезни, где имеется возможность, допустимо выполнение перфузионной КТ.

МРТ следует выполнять, когда у пациента имеются противопоказания к проведению КТ, например, в случае непереносимости контрастных препаратов или почечной недостаточности. Картина морфологических изменений острого панкреатита на КТ и МРТ схожа. МРТ с диагностической целью целесообразна у пациентов с билиарным панкреатитом, у которых отмечается повышение уровня ферментов печени, а общий желчный проток либо не визуализируется адекватно, либо считается нормальным при ультразвуковом исследовании, при наличии технической возможности. Появление эндоскопического ультразвукового исследования (ЭндоУЗИ) значительно расширило возможности поиска причины ОП. МРТ и ЭндоУЗИ могут быть альтернативой РХПГ при подозрении на холедохолитиаз у пациентов с билиарным панкреатитом [12, 14, 16 - 19, 32 - 39].

- Всем пациентам с ОП рекомендуется выполнять КТ/МРТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при отсутствии противопоказаний), для определения локализации патологических очагов при планировании оперативного вмешательства, но не позднее 12 часов перед его проведением [14, 29, 40].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам с ОП последующие КТ/МРТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при отсутствии противопоказаний), рекомендуется выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для уточнения локализации очагов нагноения перед выполнением дренирующих вмешательств с частотой исследований не реже, чем через каждые 7 - 10 дней [11, 14, 29, 40 - 42].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Использование в клинической практике КТ-индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его желательно использовать для прогноза тяжести заболевания.