3.1. Хирургическое лечение

В табл. 2, 3 представлены 2 классификации типов хирургических вмешательств при РШМ по M.S. Piver, F. Rutledge (1974) и D. Querleu, C.P. Morrow (2017).

Таблица 2. Классификация М.S. Piver, F. Rutledge (1974)

Таблица 3. Классификация Querleu-Morrow (2017)

В табл. 4 представлены группы риска, основанные на прогностических факторах для определения типа радикальной гистреэктомии по классификации Querleu-Morrow (2017).

Таблица 4. Группы риска, основанные на прогностических факторах для определения типа радикальной гистреэктомии по классификации Querleu-Morrow (2017)

- При карциноме шейки матки in situ (HSIL (CIN III) рекомендуется выполнять ножевую биопсию шейки матки (конусовиднную) или конусовидную радиоволновую биопсию шейки матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала (оставшейся его части) и, по показаниям, полости матки с лечебно-диагностической целью [69, 136].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: при гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным.

Выполнение экстирпации матки не улучшает результаты лечения [12].

Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются HSIL, рекомендована повторная конизация при желании сохранить репродуктиную функцию.

Однако женщинам, не заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, и пациенткам постменопаузального периода может быть предложена экстрипация матки (операция I тип по Piver).

У молодых пациенток (до 45 лет) при удалении матки возможно сохранить функцию яичников.

- Пациенткам при РШМ IA1 стадии, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции и отсутствием эмболов в лимфатических щелях рекомендуется выполнять конусовидную биопсию шейки матки с последующим диагностическим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. Пациенткам с РШМ IA1 стадии, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции при обнаружении раковых эмбол в лимфатических сосудах рекомендуется выполнять ампутациию шейки матки или радикальную абдоминальную трахелэктомию с тазовой лимфаденэктомией (возможно, БСЛУ) [136, 75].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: У больных с промежуточным риском лимфогенного метастазирования в качестве альтернативы тазовой лимфаденэктомии может быть выполнена биопсия (исследование) сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ). В случаях, когда исследование не позволило выявить сторожевые лимфатические узлы, показано выполнение лимфаденэктомии.

- Рекомендуется пациенткам при РШМ IA1 стадии в постменопаузальном периоде или не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции рассмотреть возможность выполнения экстрафасциальной экстирпации матки с придатками (в объеме операции I типа (по Piver) или без придатков у пациенток до 45 лет, желающих сохранить функцию яичников. При наличии лимфовсакулярной инвазии - показана экстирпация матки и тазовая лимфаденэктомия (возможна, БСЛУ) [70, 156].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Пациенткам при РШМ IA1 стадии и наличии противопоказаний к хирургическому лечению или при отказе пациентки от операции рекомендуется проводить сочетанную лучевую терапию (ЛТ) [71].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: следует информировать пациенток при РШМ IA1 стадии о приоритете хирургического метода [70, 156].

- Рекомендуется у пациенток при РШМ до IА2 стадиии включительно выполнение радикальной гистерэктомии с использованием преимущественно лапаротомного доступа [103].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий:

- Результаты проспективного рандомизированного исследования продемонстрировали статистически достоверно более низкую общую и безрецидивную выживаемость у пациентов с РШМ стадий IA2 - IB1, оперированных в объеме расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом по сравнению с лапаротомным доступом. Поэтому пациентки с РШМ стадий IA2 - IB1 должны быть ознакомлены с результатами данного исследования и предупреждены о рисках ухудшения онкологических результатов лечения при выполнении расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом. [17].

В информированном согласии на хирургическое лечение, пациентка должна написать о том, что информирована о всех возможных рисках и настаивает на эндоскопическом доступе.

- Рекомендуется пациенткам при РШМ IA2 стадии выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (операция II тип по Piver/тип B по Querleu-Morrow) и тазовой лимфаденэктомии (возможно, БСЛУ) [72].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: У пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию [73].

- Рекомендуется пациенткам при РШМ IA2 стадии, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, независимо от лимфоваскулярной инвазии опухоли и при отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах выполнять расширенную трахелэктомию (операция II тип по Piver/тип В по Querleu-Morrow) [74 - 75].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендовано пациенткам при РШМ IA2 стадии и противопоказаниях к хирургическому лечению или при отказе пациентки от операции проводить сочетанную лучевую терапию (ЛТ) [71].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Пациенткам при РШМ IB1 стадии рекомендована модифицированная расширенная экстирпация матки (операция II тип по Piver/тип В по Querleu-Morrow), при наличии лимфоваскулярной инвазии возможно выполнение радикальной гистерэктомии (тип C1 по Querleu-Morrow) [72].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: у пациенток до 45 лет, возможно, сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию.

- Пациенткам при РШМ IB1 стадии при необходимости сохранить репродуктивную функцию рекомендовано выполнить расширенную трахеллэктомию (II тип по Piver/тип B или C1 по Querleu-Morrow) с тазовой лимфодиссекцией [77].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Органосохраняющее лечение не выполняется при нейроэндокринном РШМ []

- Пациенткам при РШМ IB2 и IIА1 стадий при опухолях размером 2 и < 4 см рекомендована расширенная экстирпация матки (операция III тип по Piver/тип C1 - 2 по Querleu-Morrow) [72].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: у пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию [76].

- Пациенткам с ранее установленным диагнозом РШМ стадий IB1, IB2 и IIА1 (опухоль размером < 4 см) рекомендовано при интраоперационном обнаружении метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательное выполнение парааортальной лимфаденэктомии [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: при выполнении парааортальной лимфаденэктомии показано удаление паракавальных, прекавальных, аортокавальных, преаортальных, парааортальных лимфатических узлов, как минимум, до уровня нижней брыжеечной артерии. По показаниям возможно выполнение парааортальной лимфодиссекции до уровня левых почечных сосудов.

Пациенткам с метастазами в парааортальных лимфатических узлах адъювантное облучение проводится расширенным полем [23, 24].

При интраоперационной морфологической верификации метастазов в тазовые лимфоузлы, возможно проведение прерванной гистероэктомии, в таком случае выполняется тазовая и парааортальная лимфодиссекции до уровня левых почечных сосудов. На 2 этапе проводится химиолучевая терапия.

- Пациенткам при РШМ IB1, IB2 и IIA1 стадий (опухоль размером < 4 см) рекомендовано проводить адъювантное лечение в зависимости от наличия факторов риска прогрессирования [25 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: выделяют 3 группы риска для выбора тактики проведения адъювантного лечения: группа высокого риска, группа промежуточного риска и группа низкого риска. См. таблица 5.1

Таблица 5.1 Факторы риска прогрессирования при РШМ []

Группа высокого риска прогрессирования включает следующие факторы риска: наличие опухоли в краях резекции, поражение параметрия, метастазы в лимфатических узлах. При наличии как минимум одного из этих факторов по данным паталого-анатомического исследования операционного (биопсийного) материала показана адъювантная химиолучевая терапия (ХЛТ). При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится дистанционная ЛТ (ДЛТ) с расширенным полем [23, 24].

При выполнении расширенной экстирпации матки (III тип по Piver/тип C2 по Querleu-Morrow) в случае наличия метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев и противопоказаниях к ХЛТ в качестве адъювантного лечения возможно проведение 6 курсов адъювантной химиотерапии (ХТ) (см. режимы 1-й линии лечения).

Группа промежуточного риска прогрессирования включает: негативные лимфатические узлы при глубокой инвазии опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки, наличие лимфоваскулярной инвазии, размер первичной опухоли 34 см (критерии Седлиса (табл. 5)). При наличии 2 из этих факторов риска рекомендовано проведение ДЛТ.

Таблица 5.2 Критерии Седлиса для проведения адъювантной ДЛТ после радикальной операции в случаях негативных лимфатических узлов, отрицательных краев резекции, без поражения параметриев

Группа низкого риска прогрессирования. При отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после радикальной экстирпации матки (II тип по Piver/тип B/C1 по Querleu-Morrow), но при наличии 1 из 3 факторов промежуточного риска (инвазия опухоли более чем на 1/3 толщины миометрия шейки матки, наличие лимфоваскулярной инвазии или размер первичной опухоли 34 см) адъювантное лечение не показано.

- У пациенток при РШМ стадий IB1, IB2 и IIА1 (опухоль размером < 4 см) в случае выявления метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев по данным планового паталого-анатомического исследования операционного материала в качестве адъювантного лечения рекомендовано проведение адъювантной ХТ при противопоказаниях к ЛТ (см. режимы 1-й линии лечения) [76].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Пациенткам при РШМ IB1, IB2 и IIА1 стадии при невозможности проведения хирургического лечения по медицинским показаниям или при отказе пациентки от операции рекомендовано проведение ЛТ/ХЛТ по радикальной программе [78].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Первым из трех возможных вариантов лечения пациенток при РШМ IB3 и IIА2 стадиями рекомендована ХЛТ по радикальной программе [26, 29, 78].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: проведение адъювантной гистерэктомии после ХЛТ нецелесообразно. Выполнение неоадъювантной ХТ перед проведением ЛТ или ХЛТ также нецелесообразно. У пациенток до 45 лет возможна транспозиция яичников.

- Вторым из трех возможных вариантов лечения пациенток при РШМ стадий IB3 и IIА2 рекомендуется расширенная экстирпация матки (III тип по Piver/тип C2 по Querleu-Morrow) [76].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: лечение проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIА1. У молодых пациенток (до 45 лет) возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию. При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется парааортальная лимфодиссекция [21, 22].

Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIА1 (см. выше) [25 - 28]. Пациенткам с метастазами в парааортальных лимфатических узлах адъювантное обнелучение проводится расширенным полем [23, 24].

При выполнении расширенной экстирпации матки (III тип по Piver/тип C2 по Querleu-Morrow) в случае выявления метастазов в тазовых лимфатических узлах или при поражении параметриев по данным планового гистологического исследования в качестве адъювантного лечения возможно проведение адъювантной ХТ при противопоказаниях к ЛТ.

- Как возможный вариант лечения пациенток при РШМ IB2-3 и IIА1-2 стадиями рекомендуется неоадъювантная ХТ на основе соединений платины и таксанов с последующей расширенной экстирпацией матки (III тип по Piver/тип C2 по Querleu-Morrow) и/или ДЛТ по показаниям [33, 34 - 38].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: Хирургическое лечение после неоадъювантной ХТ проводится по тем же принципам, что и при РШМ стадий IB1 и IIА1 [25 - 28]. У пациенток до 45 лет возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию. Оптимальным объемом неоадъювантной ХТ для пациенток с РШМ стадий IB2 и IIА2 представлен в таблице 1. Все режимы ХТ применяются до прогрессирования или или до непереносимой токсичности.

Таблица 1. Оптимальный объем неоадъювантной ХТ (2 - 3 курса)

--------------------------------

<1> Данную схему ХТ дополняют применением Г-КСФ: филграстим** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) п/к через 24 - 72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо эмпэгфилграстим** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов.

Комментарий:

Ряд исследований показывают, что неоадъювантная ХТ уменьшает объем опухоли, частоту метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, число пациенток, которым необходимо проведение адъювантной ЛТ, но не увеличивает общую выживаемость.

Помимо них, другие исследования демонстрируют статистически достоверную коррелляцию эффективности неоадъювантной ХТ с выживаемостью без прогрессирования и общей выживаемостью [33, 34 - 37].

В рандомизированных исследованиях было продемонстрировано, что назначение неоадъювантной ХТ с последующим хирургическим лечением уступает ХЛТ по времени до прогрессирования, однако продолжительность жизни пациентов сопоставима. В связи с этим возможно использовать неоадъювантную ХТ + хирургическое лечение у больных IB3 и IIА2 стадий РШМ. Эта методика лечения позволяет снизить вероятность проведения адъювантной ЛТ или ХЛТ после хирургического лечения [38].

При технической оснащенности клиники, наличии квалифицированных врачей специалистов возможны альтернативные пути введения химиопрепаратов (внутриартериальное, химиоэмболизация) [39 - 43].

- У части пациенток без перехода опухоли на стенку таза в качестве альтернативы ХЛТ может рекомендоваться экзентерация малого таза [47 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Выполнение этого хирургического вмешательства можно рекомендовать как первичным пациенткам с РШМ IVA стадии, так и пациенткам с центральным рецидивом РШМ, вовлекающим мочевой пузырь и/или прямую кишку, не переходящим на стенку таза, при отсутствии диссеминации по брюшине, регионарных и отдаленных метастазов.

Чаще выполняется тотальная экзентерация малого таза (включающая удаление мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки). В редких случаях операция может быть ограничена передней экзентерацией (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища) или задней экзентерацией (удаление матки, влагалища и прямой кишки).

При наличии триады симптомов, включающей односторонние отек нижней конечности, ишиалгию и блок мочеточника, в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению. Таким пациентам показано паллиативное лечение.

- Для пациенток с отдаленными метастазами при РШМ (IVВ стадии) рекомендованным вариантом лечения является системная платиносодержащая ХТ [33, 34 - 36, 84, 92] (см. таб. 2).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: при профузном маточном кровотечении, угрожающем жизни пациентки, источником которого являются аррозивные сосуды экзофитной опухоли шейки матки, в целях остановки кровотечения и создания условий для дальнейшего лечения целесообразно использовать селективную эмболизацию маточных сосудов.