Приложение N 2. Заявка медицинской организации на предоставление субсидии из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования (Рекомендуемый образец)

N п/п

Виды и условия оказания медицинской помощи

Единица измерения

Объемы медицинской помощи (число вызовов, посещений, комплексных посещений, обращений, случаев лечения, случаев лечения в стационарных условиях)

Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (рублей)

Расходы на оказание медицинской помощи (рублей)

1

2

3

4

5

6 = 5 * 4

1

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

вызовы

4 292,9

2

Первичная медико-санитарная помощь, за исключением профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, посещений с профилактическими целями центров здоровья с учетом расходов на медицинскую реабилитацию

посещения, комплексные посещения, обращения

1 042,9

3

Первичная медико-санитарная помощь в рамках профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, посещений с профилактическими целями центров здоровья

комплексные посещения

2 754,3

4

Первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь с учетом расходов на медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара, за исключением расходов за случаи лечения по профилю "Онкология"

случаи лечения

19 638,9

5

Первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях дневного стационара для оказания медицинской помощи по профилю "Онкология"

случаи лечения

76 153,7

6

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара с учетом расходов на медицинскую реабилитацию, за исключением расходов за случаи госпитализации по профилю "Онкология", при стентировании больных с инфарктом миокарда, при имплантации частотно-адаптированного кардиостимулятора взрослым, при эндоваскулярной деструкции дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца, при стентировании/эндартерэктомии

случаи госпитализации

45 593,0

7

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара по профилю "Онкология"

случаи госпитализации

96 943,5

8

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при стентировании больных с инфарктом миокарда

случаи госпитализации

193 720,9

9

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при имплантации частотно-адаптированного кардиостимулятора взрослым

случаи госпитализации

254 744,6

10

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при эндоваскулярной деструкции дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца

случаи госпитализации

306 509,2

11

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при стентировании/эндартерэктомии

случаи госпитализации

199 504,5

12

Оказание медицинской помощи методом заместительной почечной терапии при хронической почечной недостаточности

услуги

6 941,7

13

Итого

X

X

X