Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие

__________________________________________________________________

Место проведения _______________ Сроки проведения _____________________

N

п/п

Код

ФИО

Год рожд.

Стойка

Наимен. организации

Город, субъект

Спорт. разряд

Спортивная дисциплина

Допуск врача

1.

2.

3.

4.

К спортивным соревнованиям допущено _____________________ человек

Врач (ФИО) _____________________________

Представитель команды (ФИО) ______________ Контакты (тел.) ____________

Руководитель органа

исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры

и спорта __________________________________________________

подпись

печать

Руководитель региональной

спортивной федерации ______________________________________

подпись

печать