3.1 Консервативное лечение

- Всем пациентам с переломом верхней челюсти согласно современной концепции "Pain management" в хирургии рекомендуется назначать обезболивающие препараты в соответствие с принципом первоочередности определения интенсивности болевого синдрома, с учетом возможных противопоказаний к назначению наиболее часто используемых групп - анальгетики и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (M01A) [3, 47, 48].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: с целью уменьшения боли используются различные обезболивающие препараты [42, 43, 44, 45, 47, 48]

дифференциальный подход к выбору препарата для обезболивания:

- слабая боль - парацетамол** [47, 48],

- умеренная - комбинации парацетамол** + ибупрофен** илипарацетамол** + диклофенак**, или парацетамол** + кеторолак**, или парацетамол** + кетопрофен** или опиоиды (N02AJ) в комбинации с неопиоидными анальгетиками [46, 47],

- интенсивная - опиоиды (N02A) (морфин**, тримеперидин**, фентанил**, трамадол**). В отдельных случаях пациентам в рамках мультимодальной анальгезии для снижения интенсивности послеоперационной боли, снижения толерантности к опиоидам и снижения риска развития хронического болевого синдрома и его лечения могут быть назначены "адъювантные" препараты из группы: другие общие анестетики (N01AX); Габапентиноиды (N02BF) - габапентин и прегабалин** [46, 47, 48]

Пациентам с черепно-мозговой травмой, противопоказано назначение Опиоидов (N02AJ).

- Всем пациентам, которым планируется хирургическое лечение перелома скуловой кости рекомендуется проводить профилактику инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) [6, 45, 49, 50, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам с переломом скуловой кости при проведении ПАП рекомендуется назначение антибактериального препарата системного действия (J01) (см. таблицу 1), в дозе, соответствующей разовой терапевтической дозе данного препарата [5, 6, 45, 49, 50, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам с переломом скуловой кости при проведении ПАП рекомендовано производить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибактериального препарата системного действия при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, а также при массивной интраоперационной кровопотере [5, 6, 45, 49, 50, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с переломом скуловой кости при проведении ПАП рекомендовано однократное введение антибактериального препарата системного действия; при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции, даже при наличии дренажа [5, 6, 45, 49, 50, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Таблица 1. Алгоритм выбора антибактериального препаратасистемного действия для периоперационной профилактики инфекционных осложнений у пациентов с переломами скуловой кости.

Тип оперативного вмешательства при переломах СК	Препараты выбора	Альтернативные препараты	Время введения	Способ введения	Примечания
Выполнение операций с I типом ран "чистая рана", когда развитие послеоперационных осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровья и жизни пациента
Хирургическое лечение пациентов с закрытым переломом СК наружным доступом без риска сообщения операционной раны с полостью рта/полостью носа	Цефазолин <2> 2,0 - 3,0 г, либо #Цефуроксим 1,5 г [50, 52, 53, 54]	Ванкомицин <1>, <3> 15 мг/кг [50, 53, 54] #Клиндамицин 0,9 г [52, 56 - 59]	За 30 - 60 мин. до разреза	Внутривенно капельно	ПАП проводится однократно
Выполнение операций с II типом ран "условно чистая рана", имеющая сообщение с верхними дыхательными путями и III типом ран "контаминированная рана", имеющая сообщение с пищеварительным трактом

- Хирургическое лечение с внутриротовым доступом - Планируется (есть риск) сообщения операционной раны с полостью рта или верхнечелюстной пазухой) - Оперативное лечение пациентов с открытым переломом скуловой кости	Цефазолин <2> 2,0 - 3,0 г + #Метронидазол 0,5 - 1,0 г; либо #Цефуроксим 1,5 г + #Метронидазол 0,5 - 1,0 г; либо Амоксициллин + клавулановая кислота** 1000 мг + 200 мг [50, 52, 53, 54]	Ванкомицин** <1>, <3> 15 мг/кг [50, 53, 54, 56]	За 30 - 60 мин. до разреза.	Внутривенно капельно	ПАП проводится однократно, за исключением контаминированных операций при которых антибиотики ПАП вводятся не более 24 часов после операции
		#Клиндамицин** <4> 0,6 - 0,9 г [50, 51, 52, 53, 55 - 58]

--------------------------------

<1> аллергия на B-лактамные антибиотики, высокий риск MRSA [49]

<2> при массе тела более 120 кг должна составлять 3 г. [49,52,53]

<3> за 120 минут до разреза [50,53,54].

- При переломе скуловой кости с IV типом раны "инфицированная рана" - при старой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, всем пациентам рекомендуется проведение антибиотикотерапии препаратами системного действия (J01) [5,6,45,49,50,51,52,55]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациентов с переломом скуловой кости с нарушением целостности стенок верхнечелюстного синуса рекомендовано назначение препаратов из группы Деконгестанты и другие назальные препараты для местного применения, с целью уменьшения отека слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и соустья с полостью носа для улучшения его дренажной функции и профилактики воспалительного процесса [8,10,29].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 3.2 Хирургическое лечение