3.4. Лечение рецидива или остаточной опухоли

- У пациентов с опухолями полости рта в случае локального рецидива или остаточной опухоли при резектабельности опухоли полости рта рекомендовано выполнение хирургического вмешательства с достижением R0-статуса с обсуждением вопроса о ЛТ либо конкурентной ХЛТ [1, 6, 7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: дальнейшую тактику лечения после хирургического лечения по поводу рецидива или продолженного роста проводят в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным патологоанатомического исследования операционного материала. Отсутствие НПФ не требует дополнительного лечения, рекомендовано динамическое наблюдение. Наличие R1 и ENE+ изолированно или в сочетании с НПФ - показание для проведения ХЛТ. Показанием для проведения послеоперационной ДЛТ является наличие хотя бы одного и более из следующий НПФ: pT3-4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN1-3a. При ранее проведенной ДЛТ или наличии противопоказаний проводится ПХТ.

- У пациентов с опухолями полости рта при нерезектабельности рекомендуется выбор метода лечения в зависимости от общего состояния (ECOG) для снижения риска рецидива и улучшения результатов лечения [1, 6, 7, 8]:

- ECOG 0 - 1 - Проведение ХЛТ или индукционной ПХТ с последующей ДЛТ/ХЛТ с последующим рассмотрением вопроса о хирургическом вмешательстве.

- ECOG 2 - Проведение ДЛТ +/- конкурентная ХТ (в зависимости от общего состояния)

- ECOG 3 - Паллиативная ДЛТ, или монохимиотерапия, или паллиативная помощь.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с изолированным локальным или регионарным рецидивом без признаков множественного регионарного, отдаленного метастазирования, получивших на первом этапе лечения ЛТ/ХЛТ с временным интервалом в 12 месяцев и более, ECOG 0-2 возможно проведение повторного курса ЛТ/ХЛТ с учетом лучевой нагрузки, полученной за первый курс облучения [12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Пациентам с любой T, любой N, M1 или локальным рецидивом/остаточной опухолью с отдаленными метастазами, отсутствием или присутствием рецидива/остаточной опухоли по первичному очагу и зонам регионарного метастазирования при наличии отдаленных метастазов рекомендуется выбор метода лечения в зависимости от общего состояния (ECOG) для увеличения выживаемости пациентов и снижения риска осложнений [1, 6]:

- ECOG 0 - 1 - Лекарственная терапия на основе препаратов платины. Оптимальными считаются режимы с добавлением к цитостатикам (L01XC Моноклональные антитела) МАТ цетуксимаба** (L01XC06) или пембролизумаба**. В 1 линии терапии могут использоваться режимы на основе иммунного препарата пембролизумаб**. Согласно обновленной инструкции по применению комбинированный режим в сочетании с цитостатиками (L01 Противоопухолевые препараты) может назначаться только при наличии экспрессии CPS 1. При прогрессировании (рецидиве или метастатическом процессе) во время или в течение 6 месяцев после предшествующей терапии на основе препаратов платины для больных в удовлетворительном общем состоянии (ECOG 0-1), ранее не получавших схему с пембролизумабом**, необходимо рассмотреть вопрос о назначении МКА, блокирующих рецептор PD1. Несмотря на то, что использование ниволумаба** при ОГШ по регистрационным показаниям не имеет ограничений в зависимости от уровня экспрессии лиганда, заранее запланированный исследовательский анализ выявил достоверный выигрыш в общей выживаемости у больных с экспрессией PD-L1 1%. При PD-L1 < 1% преимущества в отношении общей выживаемости отмечено не было. Аналогичная зависимость была обнаружена в исследовании при терапии пембролизумабом**. Согласно обновленной инструкции по применению пембролизумаб** при прогрессировании на терапии платиновыми производными (L01XA: Соединения платины) может назначаться при экспрессии PD-L1 TPS 50%. Предшествующая терапия цетуксимабом** не снижает эффективность ниволумаба** и пембролизумаба**. Для назначения режимов с цетуксимабом** определения дополнительных характеристик опухолевых клеток не требуется. Среди других противоопухолевых препаратов могут быть использованы любые, не применявшиеся ранее. Некоторое преимущество более выражено в отношении частоты объективного ответа при применении препаратов таксанового ряда (L01CD: Таксаны). Частота объективных эффектов при монотерапии колеблется от 15% до 35%. Платино-содержащий дуплет (цисплатин** + фторурацил**) в сравнении с монотерапией демонстрирует более высокую частоту объективных эффектов при сопоставимой общей выживаемости, но при большей токсичности. Возможно хирургическое лечение на отдаленных метастазах при возможности достижение R0 или ДЛТ/ХЛТ на область отдаленного метастазирования и при отсутствии рецидива/остаточной опухоли в области первичного очага и в зонах регионарного метастазирования. При невозможности - паллиативная помощь.

- ECOG 2 - Монохимиотерапия или паллиативная помощь.

- ECOG 3 - Паллиативная помощь.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Для лечения рецидивных, первично-неоперабельных опухолей или метастатического опухолевого процесса, при отсутствии возможности проведения ХЛТ, рекомендуется поли- или монохимиотерапия для улучшения выживаемости пациентов [5] (табл. 1). С учетом общего состояния пациента и/или целей лечения могут быть рекомендованы следующие комбинации препаратов (количество курсов определяется переносимостью лечения и эффективностью лечения) [1, 6, 7, 8, 32]:

Таблица 1. Рекомендуемые режимы противоопухолевой лекарственной терапии при опухолях полости рта

--------------------------------

<1> Для пациентов в общем состоянии по ECOG 2 балла.

<2> Неоптимальные режимы лечения; возможны к применению только в случае абсолютных противопоказаний к назначению анти-EGFR МКА.

<3> Во 2 и последующих линиях терапии при платино-резистентных опухолях. Может назначаться независимо от уровня экспрессии PD-L1.

<4> В качестве 1 линии при наличии экспрессии PD-L1 CPS > 20. При прогрессировании на фоне или после ХТ, включающей препараты платины, при уровне TPS 50%. Рекомендуемая длительность применения соответствует дизайну регистрационных исследований.

<5> В качестве 1 линии при экспрессии CPS 1.

<6> Режим соответствует клиническим исследованиям, при плохой переносимости дозу следует редуцировать.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Пациентам при прогрессировании метастатической фазы заболевания после применения моноклонального антитела (L01XC) цетуксимаба**, иммунноонкологических препаратов: (L01XC18) пембролизумаба** и (L01XC17) ниволумаба** рекомендуется рассмотреть возможность назначения #афатиниба** (L01EB ингибиторы тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR)) 40 мг/день внутрь до прогрессирования или неприемлемой токсичности эффективность при плоскоклеточном раке головы и шеи оценена только по данным зарубежных исследований) для улучшения безрецидивной выживаемости [33].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)