3.2.1. ДЛТ в самостоятельном варианте

- Пациентам с ЗНО полости рта при противопоказаниях к хирургическому лечению, нерезектабельном опухолевом процессе или отказе от хирургического лечения и наличии показаний к ДЛТ в самостоятельном варианте, описанных в предшествующем разделе, рекомендуется ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска) в дозе 66 - 70 Грей (Гр) (2,0 - 2,2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 7 нед., на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ (область промежуточного/ низкого риска), - 46 - 54 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция) с целью повышения показателей выживаемости [1, 8, 9]. Облучение проводится в два (46 - 54 Гр/66 - 70 Гр) или три (46 - 54/60/66 - 70 Гр) этапа с последовательным сокращением объема облучения.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: В специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком ротоглотки допустимо проведение лучевой терапии по ускоренной схеме до СОД66-70Гр (2,0Гр/фракция, 6 фракций в неделю). В случае проведения 3D конформной лучевой терапии настоятельно рекомендуется проведение лечение по схеме традиционного фракционирования (РОД2Гр до СОД50Гр на локорегионарную область и до СОД70Гр на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы соответственно

- У пациентов с опухолями полости рта T1-2, N0 в качестве альтернативы ДЛТ рекомендуется применение брахитерапии в самостоятельном варианте с биопсией сторожевого ЛУ (при глубине инвазии более 4 мм) или активным наблюдением [14, 15,16].

- Низкодозовая (LDR) брахитерапия (0,4 - 0,5 Гр/ч):

- Рассмотреть буст LDR 20 - 35 Гр в комбинации с наружной дистанционной лучевой терапией (EBRT) в дозе 50 Гр или 60 - 70 Гр в течение нескольких дней при использовании LDR в качестве единственной терапии.

- Высокодозовая (HDR) брахитерапия:

- Рассмотреть буст HDR 21 Гр при 3 Гр/фракция в сочетании с EBRT в дозе 40 - 50 Гр или 45 - 60 Гр при 3 - 6 Гр/фракция при использовании HDR в качестве единственной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для проведения брахитерапии могу использоваться источники Cf-252, Ir-192, Co-60

Техника внутритканевой терапии основана на классических системах для интерстициальной брахитерапии (Парижская, Манчестерская или Нью-Йоркская). При подготовке к БТ используется трехмерное планирование (3D) - используются компьютеры и программное обеспечение для расчета и отображения изодоз и их интеграции с изображениями облучаемых тканей, полученным при компьютерной томографии. Расположение источников должно быть параллельным и равноудаленным, на расстоянии от 1 до 1,5 см.

GTV (Gross Tumor Volume) - макроскопический объем опухоли - представляет собой пальпируемый или визуализируемый инструментально объем опухоли. CTV (Clinical Target Volume) - клинический объем мишени - включает макроскопический объем опухоли и ткани, в которых имеется вероятность микроскопической опухолевой инвазии, в большинстве случаев 0,5 - 1 см. PTV (Planning Target Volume) не отличается от CTV при "правильном" внедрении. Облучаемые объемы в своем сечении имеют форму квадрата, прямоугольника или эллипса.

При проведении БТ Cf-252 в самостоятельном варианте при лечении первичных опухолей суммарно-очаговая доза составляет 7 - 9 Гр по нейтронной компоненте. Мощность дозы нейтронного излучения варьирует от 0,04 до 0,27 Гр/час. Дозиметрическое планирование внутритканевой нейтронной терапии источниками Cf-252 включает два основных элемента: выбор схемы размещения источников в зависимости от размеров мишени и расчет дозного поля, создаваемого совокупностью этих источников. Для оптимальной реализации дозиметрического планирования БТ Cf-252 могут использоваться различные стандартные, индивидуальные фиксирующие устройства [14, 15, 16].

При проведение БТ с Ir-192используется дистанционный аппарат для контактной лучевой терапии, позволяющий проводить облучение с высокой мощностью дозы (HDR), облучение с импульсным фракционированием (PDR), где Ir-192используется в качестве радиоактивного препарата.

При проведении HDR БТ в самостоятельном варианте РОД 3-6 Гр/фракция до СОД 45 - 60 Гр. При проведении сочетанной лучевой терапии HDR БТ РОД 3 Гр/фракция до СОД 21 - 30 Гр, после ДЛТ СОД 40-50 Гр. Интервал между ДЛТ и БТ должен быть максимально коротким (1 - 2 недели) в зависимости от восстановления после острой токсичности, БТ проводится 2 раза в день, интервал должен составить 6 часов.

Адъювантная высокодозная брахитерапия Ir-192 проводится спустя 1 - 2 месяца после операции. Постоперационная БТ в самостоятельном варианте - 45 - 60 Гр, в сочетанном варианте СОД по Ir-192 - 22 - 29 Гр вместе с ДЛТ СОД 47 - 60 Гр. [15]