3.1.1. Хирургическое лечение

- Рекомендуется в следующих объемах: удаление первичной опухоли +/- ипсилатеральная селективная супраомохиоидальная лимфодиссекция <1>, билатеральная селективная супраомохиоидальная лимфодиссекция <2>, биопсия "сторожевого" лимфатического узла <3> [1, 6, 7, 8].

--------------------------------

<1> При глубине инвазии опухоли более 4 мм.

<2> При центральном расположении опухоли, либо переходе опухоли за среднюю линию.

<3> При глубине инвазии опухоли от 2 до 4 мм.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Дальнейшую тактику лечения проводят в зависимости от наличия/отсутствия неблагоприятных прогностических факторов (НПФ) по данным планового патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей полости рта и лимфоузлов. При отсутствии пораженных лимфатических узлов (рN0) и отсутствии неблагоприятных прогностических факторов (НПФ) в первичной опухоли по данным морфологического исследования удаленного материала рекомендовано динамическое наблюдение [1, 6, 7, 8].

При pN1 после выполнения селективной шейной лимфодиссекции на уровне I - III групп лимфоузлов шеи и отсутствии других НПФ показано выполнение реоперации до шейной лимфодиссекции I - V групп лимфоузлов шеи или проведение послеоперационной ДЛТ. Также показанием для проведения послеоперационной ДЛТ является наличие хотя бы одного из следующий НПФ: pT3-4, наличие периневральной, периваскулярной, перилимфатической инвазии, pN2-3a. При сочетании 2 и более НПФ рассмотрения вопроса о ХЛТ [1, 6, 7, 8].

При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ (pN3b) изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ [1, 6, 7, 8].

- Пациентам с местно-распространенными формами рака головы и шеи, а также при угрозе кровотечения из опухолевых узлов в области головы и шеи рекомендовано:

Произвести клиническую оценку состояния опухолевого процесса и оценить риски возникновения кровотечения, размеры опухоли и переход опухоли на соседние структуры в случае изъявления опухоли, имеющейся полости в области опухоли или рецидива опухоли, близости к ветвям сонной артерии, наличие незаживающей раны, состоявшееся кровотечение из опухоли [6, 120 - 125].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае констатации риска кровотечения из опухолевых узлов рекомендовано произвести ангиографию объемного образования и при отсутствии противопоказаний произвести суперселективную внутриартериальную эмболизацию сосудов опухоли с целью снижения рисков кровотечения и фатальных осложнений [120 - 125].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Лучевая терапия при T1 - T2, N0. Лучевую терапию (МУ - Конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая) рекомендуется проводить по радикальной программе. (Принципы лучевой терапии см. ниже)

- У пациентов с опухолями полости рта T3-4aN0M0 на первом этапе рекомендовано выполнение хирургического вмешательства с обязательным выполнением ипсилатеральной или билатеральной супрамиохиоидальной шейной лимфодиссекции по показаниям (при центральном расположении опухоли, либо переходе опухоли за среднюю линию).

- У пациентов с опухолями полости рта Т1-4aN1-3М0 на первом этапе показано выполнение хирургического вмешательства с обязательным выполнением ипсилатеральной или билатеральной лимфодиссекции по показаниям (при центральном расположении опухоли, либо переходе опухоли за среднюю линию) [1, 6, 7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Дальнейшую тактику лечения проводят в зависимости от наличия/отсутствия неблагоприятных прогностических факторов (НПФ) по данным планового патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей полости рта и лимфоузлов.

При pN1 и отсутствие других НПФ показано проведение послеоперационной ДЛТ. Также показанием для проведения послеоперационной ДЛТ является наличие хотя бы одного из следующий НПФ: pT3-4, наличие периневральной, периваскулярной, перилимфатической инвазии, pN2-3a. При сочетании 2 и более НПФ рассмотрения вопроса о ХЛТ [1, 6, 7, 8].

При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ (pN3b) изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ [1, 6, 7, 8].

- В качестве альтернативной методики лечения пациентам с опухолями полости рта T3-4aN0M0, T1-4aN1-3M0 (при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству или отказе пациента) рекомендуется проведение ХЛТ для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [1, 6, 7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с опухолями полости рта T4bN0-3M0 или нерезектабельные N+, или другие стадии при абсолютных противопоказаниях для хирургического лечения рекомендуется выбор метода лечения в зависимости от общего состояния, оцененного по шкале оценки общего состояния пациента, разработанной Восточной Кооперативной Группой Исследования Рака для улучшения результатов лечения и снижения количества осложнений (ECOG) [1, 6, 7, 8]:

- ECOG 0 - 1 Проведение ХЛТ или индукционной полихимиотерапии (ИХТ) с последующей ДЛТ/ХЛТ с последующим рассмотрением вопроса о хирургическом вмешательстве.

- ECOG 2 Проведение ДЛТ +/- конкурентная ХТ (в зависимости от общего состояния)

- ECOG 3 Паллиативная ДЛТ или монохимиотерапия или паллиативная помощь.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).