Заявление о предоставлении государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация" (Форма к варианту 4)

Наименование Органа власти

________________________________________

Наименование должности должностного лица

Органа власти

________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица Органа власти

________________________________________

Заявление

о предоставлении государственной услуги "Добровольная

государственная геномная регистрация"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________

дата рождения: __._________.____ г.

место рождения: ___________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________________

серия, номер: _____________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: ______________________________________________________________

номер телефона (с указанием кода) (при наличии): __________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ______________________

адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном

регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при

наличии): _________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

наименование документа: ___________________________________________________

номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: ______

дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

__.___________.____ г.

наименование органа, выдавшего документ: __________________________________

срок полномочий (при наличии): ____________________________________________

Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный

представитель является родителем несовершеннолетнего лица):

номер записи акта: ________________________________________________________

дата записи акта: __.___________.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

гражданского состояния: ___________________________________________________

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного

представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены

имени:

номер записи акта: ________________________________________________________

дата записи акта: __.__.____ г.

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

гражданского состояния: ___________________________________________________

Прошу провести добровольную государственную геномную регистрацию в

отношении:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________

дата рождения: __._______.____ г.

место рождения: ___________________________________________________________

пол: ______________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном

регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при

наличии): _________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ___________________________________________________

серия и номер документа: __________________________________________________

кем и когда выдан: ________________________________________________________

Добровольная государственная геномная регистрация в отношении

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ранее не проводилась.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю:

подпись заявителя: ________________________________________________________

Выражаю согласие на получение образца биологического материала и обработку

персональных данных:

подпись заявителя: _______________________________________________________

расшифровка подписи (фамилия, инициалы): _________________________________

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной

геномной регистрации:

┌─┐ ┌─┐

с использованием личного кабинета на Едином портале: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

посредством электронной почты: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

посредством почтовой связи: │ │ да, │ │ нет.

└─┘ └─┘

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.____________.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): __________________________________