Заявление о предоставлении государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация" (Форма к варианту 2)

Наименование Органа власти

________________________________________

Наименование должности должностного лица

Органа власти

________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица Органа власти

________________________________________

Заявление

о предоставлении государственной услуги "Добровольная

государственная геномная регистрация"

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________

дата рождения: __.__.____ г.

место рождения: ___________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________________

серия, номер: _____________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: ______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________

адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________

номер телефона (с указанием кода): ________________________________________

номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном

регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при

наличии): _________________________________________________________________

Прошу провести в отношении меня добровольную государственную геномную

регистрацию.

Добровольная государственная геномная регистрация в отношении меня ранее не

проводилась.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю:

подпись заявителя: ________________________________________________________

Выражаю согласие на получение образца биологического материала и обработку

персональных данных:

подпись заявителя: ________________________________________________________

расшифровка подписи (фамилия, инициалы): __________________________________

Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной

геномной регистрации:

┌─┐ ┌─┐

с использованием личного кабинета на Едином портале: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

посредством электронной почты: │ │ да, │ │ нет;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

посредством почтовой связи: │ │ да, │ │ нет.

└─┘ └─┘

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата: __.__.____ г.

подпись: __________________________________________________________________

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): __________________________________