3.1 Консервативное лечение

Основной задачей терапии бронхиолита является купирование дыхательной недостаточности.

- Рекомендуется обеспечить проходимость верхних дыхательных путей для улучшения общего состояния ребенка с помощью коротких курсов деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения (симпатомиметиков), возможно использование назальных аспираторов [15].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Очистка верхних дыхательных путей может несколько облегчить самочувствие ребенка. В то же время нет веских доказательств ее влияния на течение бронхиолита. Имеются данные о том, что не следует рутинно применять глубокое введение катетера аспирационного слизи из носоглотки [2].

- Антибиотики при остром бронхиолите не рекомендованы за исключением ситуаций, когда имеется сопутствующая бактериальная инфекция, либо серьезные подозрения на нее [2, 3, 13, 15, 21].

Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Эффективность и безопасность ведения детей с острым бронхиолитом без антибактериальной терапии доказана как в России, так и за рубежом. Лечение проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям

- Не рекомендуется детям с острым бронхиолитом рутинное использование противовирусных препаратов системного действия в связи с отсутствием данных об их эффективности [2, 13, 15, 22].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: в настоящее время недостаточно доказательств влияния противовирусных препаратов на течение бронхиолита [2].

- Рекомендовано обеспечить ребенку с бронхиолитом адекватную гидратацию. Основной путь - пероральный. В случае невозможности проведения оральной гидратации следует вводить жидкость через назогастральный зонд или внутривенно [2].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: при невозможности выпаивания, а также при эксикозе II - III степени необходима парентеральная регидратация. С этой целью следует использовать натрия хлорид** (0,9% раствор) (код АТХ: B05CB01) или Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]** (код АТХ: B05BB01). Однако, учитывая вероятность развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, а также риска развития отека легких, объем внутривенных инфузий следует ограничивать и вводить не более 20 мл/кг/сутки [23]. Объем введения должен рассчитываться соответственно степени эксикоза.

- Рекомендуется оксигенотерапия (стандартная терапия увлажненным кислородом) при SpO₂ 92 - 94%. [13, 15, 24].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: в настоящее время нет единого мнения о точном значении SpO₂, с которого следует начинать оксигенотерапию детям с острым бронхиолитом, однако большинством специалистов признается необходимость подачи кислорода до устойчивого достижения значений данного показателя 95% [2,3,24].

В случае отсутствия эффекта от оксигенотерапии (стандартной терапии увлажненным кислородом) применяется высокопоточная назальная оксигенация [46].

В случае отсутствия эффекта ребенку показано лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии [46]. (см. разделы 3.3 и 6)

- Не рекомендуется рутинное использование при бронхиолите у детей ингаляций препаратов групп "Адренергические средства для ингаляционного введения" (код АТХ - R03A) или "Адренергические средств в комбинации с антихолинергическими средствами" (код АТХ - R03AL) или "Антихолинергические средства" (группа АТХ - R03BB) (бронхолитиков), так как в большинстве случаев ингаляционная бронхоспазмолитическая терапия не влияет на длительность бронхиолита [2.25].

Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: У части детей с острым бронхиолитом возможно развитие бронхоспазма на фоне заболевания. В связи с этим, многие зарубежные руководства допускают в качестве пробной терапии применение препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей в дозах, указанных в инструкции к препарату. Получение эффекта от ингаляции препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей через 20 минут (рост SpO₂, уменьшение частоты дыхательных движений (ЧДД) на 10 - 15 в 1 минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) облегчение дыхания, оправдывает продолжение ингаляционной терапии [15]. При отсутствии эффекта - дальнейшее проведение ингаляций препаратами для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей не имеет смысла [44].

- например, #сальбутамол** (код АТХ: R03AL02) на прием 0,15 мг/кг на ингаляцию (максимум 1,25 мг детям до 1 года и 2,5 мг - детям старше 1 года), разведенный в 2 - 3 мл 0,9% р-ре #натрия хлорида** или в виде дозированного аэрозоля для ингаляций от 2 до 4 ингаляций через спейсер с маской [69, 70] или #ипратропия бромид+фенотерол** в виде раствора для ингаляций 25 мг/кг веса (по фенотеролу) и 12,5 мг/кг веса (по ипратропия бромиду) + 2 мл 0,9% раствора #натрия хлорида - на одну ингаляцию [70] или #ипратропия бромид** 125 мг (0,5 мл) детям до 6 мес. или 250 мг (1 мл) детям старше 6 мес. [71].

Не следует рутинно использовать гипертонический (3%) раствор натрия хлорида** в виде ингаляций через небулайзер в связи с вероятностью развития бронхоспазма [26].

Эффективность данного вмешательства признается не всеми [26]. Положительное влияние ингаляционной терапии гипертоническим раствором натрия хлорида** при остром вирусном бронхиолите отмечается рядом исследователей [27,28] и рекомендуется AAP (The American Academy of Pediatrics - Американской академией педиатрии) для детей, госпитализированных по поводу бронхиолита [2]. У ряда детей при ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида** возможно развитие бронхоспазма, не применяется детям до 3 месяцев.

- Не рекомендуется рутинно использовать глюкокортикоиды (ингаляционные, группа АТХ - R03BA) (ИГК) при бронхиолите вследствие отсутствия доказательств их клинического эффекта [2, 29].

(Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: препараты могут применяться в случае необходимости при проведении интенсивной терапии (не по прямому показанию Острый бронхиолит), например, при наличии у ребенка бронхолегочной дисплазии [72].

- Не рекомендуется применять кортикостероиды системного действия при бронхиолите вследствие их неэффективности [2, 29].

Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: препараты могут применяться в случае необходимости при проведении интенсивной терапии (не по прямому показанию Острый бронхиолит)