Предоперационная подготовка

- Пациентам с ПЯ рекомендуется провести предоперационную подготовку, включающую эмпирическое назначение антибактериальных препаратов системного действия, коррекцию органной дисфункции, вызванную сопутствующими заболеваниями, установку назогастрального зонда для эвакуации содержимого желудка, гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства. Первая инъекция антибактериальных препаратов системного действия должна быть выполнена до начала операции [108, 110, 112, 135, 136, 137, 138, 139, 140].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется оценка состояния пациентов с ПЯ с целью своевременного выявления сепсиса для предотвращения прогрессирования органной дисфункции и снижения смертности [115].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Для оценки тяжести состояния пациентов с ПЯ рекомендуется использовать шкалы (qSOFA, SOFA) [115,183].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с ПЯ с клинико-лабораторными признаками сепсиса, в состоянии декомпенсации сопутствующих заболеваний рекомендуется проведение предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации с целью снижения смертности. Целевыми физиологическими показателями являются: САД > 65 мм рт.ст., темп диуреза > 0,5 мл/кг/час, нормализация уровня лактата [135, 136, 137, 138, 139, 140].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Пациенты с признаками сепсиса, в состоянии декомпенсации, с нестабильными показателями жизнедеятельности нуждаются в скорейшем проведении лечебных мероприятий в отделении реанимации и интенсивной терапии, параллельно с подготовкой к операции. Лечение указанной группы пациентов соответствует общим принципом ведения пациентов с сепсисом, декомпенсацией витальных функций [135, 136, 137, 138, 139, 140].

- Пациентам с ПЯ рекомендуется скорейшее начало стартовой эмпирической антибиотикотерапии широкого спектра действия (против Грам+, Грам- и анаэробных бактерий) с последующей деэскалацией после получения результатов микробиологического исследования перитонеальной жидкости с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью снижения риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений [115].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. При отсутствии септических осложнений антибиотикотерапия должна быть начата в рамках предоперационной подготовки (за 30 - 60 минут до разреза кожи), при развитии септических осложнений - в максимально короткие сроки.

- После операции пациентам с ПЯ рекомендуется короткий курс антибиотикотерапии (в течение 3 - 5 суток или до нормализации маркеров воспаления) с целью предотвращения развития антибиотикорезистентности бактериальных штаммов [212].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с ПЯ не рекомендуется рутинное назначение эмпирической противогрибковой терапии [220].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Была опровергнута эффективность рутинного назначения эмпирической противогрибковой терапии. Эмпирическое назначение противогрибковых препаратов системного действия проводится пациентам с высоким риском грибковой инфекции (в состоянии иммунодефицита, старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, длительно находящимся в отделении реанимации) [141].

- При хирургическом лечении пациентов с ПЯ врачу-хирургу рекомендуется выбрать один из трех видов хирургических вмешательств: ушивание прободного отверстия, иссечение прободной язвы или резекцию желудка. При этом необходимо стремиться к вмешательству минимального объема [110, 115, 117, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с ПЯ размером менее 2 см рекомендуется ушивание язвенного дефекта узловыми или П-образными швами. Аппликация пряди большого сальника при этом не является обязательной процедурой [115, 147, 148, 150].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. При ушивании ПЯ необходимость аппликации сальника к язвенному дефекту остается на усмотрение хирурга. Опубликованные ретроспективные исследования не могут доказать преимущество аппликации сальника при ушивании язвы. Указанный прием не имел преимущества в частоте осложнений, продолжительности операции и времени стационарного лечения [115, 147, 148, 150].

- В лечении пациентов с ПЯ диаметром более 2 см рекомендуется индивидуальный подход, основанный на локализации язвы [115, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае больших язв желудка, с подозрением на малигнизацию рекомендуется резекция со срочным патологоанатомическим исследованием операционного материала (при возможности) [115, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае больших язв двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнить резекцию или ушивание с/без пилоропластики и наружным дренированием желчных протоков [115, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Гастростомия и дуоденостомия рекомендуются только в исключительных случаях, когда врач-хирург не может устранить перфорацию одним из указанных выше способов [115, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Ушивание прободного отверстия можно выполнить в большинстве случаев. Исключение составляют следующие ситуации:

1. Прорезывание швов ушиваемых тканей, сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта;

2. Стеноз пилородуоденальной зоны;

3. Прободение гигантской или пенетрирующей язвы;

4. Подозрение на малигнизацию язвы.

Методы ушивания прободного отверстия:

1. Ушивание узловыми или П-образными швами;

2. Ушивание узловыми однорядными швами с подшиванием пряди сальника в виде плаща к линии шва;

3. Ушивание узловыми однорядными швами с тампонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке (операция Оппеля-Поликарпова).

Ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки может быть дополнено ваготомией на усмотрение врача-хирурга [154, 155, 156, 157, 158, 159]. Следует учесть, что применение эрадикации Helicobacter pylori в комбинации с инъекционной формой ингибиторов протонового насоса в 1-е сутки после операции приносит эффект сопоставимый с применением ваготомии и может заменить ее [160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167].

В выборе оптимальной тактики необходимо ориентироваться на локализацию, размеры язвенного дефекта, инфильтрата, наличие стеноза ДПК, владение врачом-хирургом навыков выполнения вмешательства.

При прободной каллезной язве желудка диаметром более 2 см необходимо иссекать прободную язву желудка с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка [153, 157].

При прободных каллезных язвах передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки следует рассмотреть возможность выполнения резекции желудка. При невозможности выполнить резекцию желудка язва экономно иссекается, рана задней стенки ушивается без натяжения, а на передней стенке выполняется пилоропластика в любой модификации.

Иссечение язвы желудка на малой кривизне или на большой кривизне, чаще всего, требует мобилизации желудка, как и при его резекции. Язву двенадцатиперстной кишки следует иссекать вместе с зоной инфильтрации.

При невозможности устранения гигантских прободных язв (более 2 см), осложненных обширным плотным инфильтратом, в рамках одного вмешательства, следует разделить операцию на 2 этапа:

1-й этап - экстренный, производится ушивание прободного отверстия независимо от локализации;

2-й этап - плановый, выполняется резекция желудка или гастрэктомия, с возможной резекцией вовлеченных в воспалительный процесс органов [112, 115, 168, 169, 170].

С точки зрения подавления желудочной кислотопродукции к радикальным операциям относятся дистальная резекция в объеме не менее 2/3 желудка, и антрумэктомия с различными вариантами ваготомии. При анализе отдаленных результатов операций по шкале Visick установлено, что лучшие результаты лечения были получены после первичной резекции 2/3 желудка по Бильрот-I (95,2% больных) и антрумэктомии с передней селективной и задней стволовой ваготомией (95%), после резекции желудка по Бильрот-II положительные результаты получены у 78,1% больных [170]. Условия для резекции желудка: компенсированное состояние пациента и владение врачом-хирургом методикой резекции желудка [115, 170].

При наличии ПЯ двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, необходимо прибегнуть к одному из перечисленных приемов: ушить прободное отверстие с наложением обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом; иссечь язву с выполнением пилоропластики по Финнею или выполнить резекцию желудка [113, 115, 168, 169, 170]. Изолированное ушивание язвы двенадцатиперстной кишки на фоне ее стеноза приводит к развитию гастростаза и несостоятельности ушитого перфоративного отверстия.

При сочетании двух осложнений язвенной болезни - кровотечения и прободения язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, необходимо ее ушивание, при невозможности ушивания - иссечение, пилоропластика [115, 145, 156, 157, 158, 159].

При перфорации язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и кровотечении из язвы задней ее стенки в первую очередь нужно стремиться к малоинвазивным методам лечения (эндоскопический гемостаз, прошивание язвы задней стенки желудка с интраоперационным эндоскопическим контролем), ушивание или иссечение язвы передней стенки. При неэффективности или невозможности малоинвазивных методов лечения целесообразна резекция желудка [113, 115, 155, 156, 157, 158, 159]. Кровоточащий сосуд в дне язвы задней стенки верифицируется, прошивается и перевязывается. Края язвы задней стенки иссекаются по периметру язвы на протяжении 1 - 2 мм на глубину слизистого и подслизистого слоев. После этого, обычно, восстанавливается их подвижность и дифференцировка. Это позволяет ушить дефект стенки над дном язвы и прошитыми сосудами без натяжения и риска повреждения подлежащих тканей поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедоха и других структур гепатодуоденальной связки.

При невозможности ушить или иссечь прободную язву, а также выполнить резекцию желудка, следует ввести в прободное отверстие дренажную трубку или катетер самоудерживающийся крупноголовчатый латексный типа Пеццера (18 - 20 номер по шкале Шарьера), герметизировать дренажный канал сальником, наружный конец трубки вывести через контрапертуру на переднюю брюшную стенку, эвакуировать экссудат и зашить рану передней брюшной стенки или сформировать лапаростому [115, 168, 170]. В ближайшем послеоперационном периоде проконсультировать пациента в региональном хирургическом центре.