Малоинвазивное лечение при ПЯ

- У пациентов с ПЯ и стабильными показателями витальных функций рекомендуется выполнение хирургического вмешательства лапароскопическим доступом [115, 128, 129, 142, 144, 171 - 177].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Открытая операция рекомендуется при отсутствии лапароскопического оборудования или соответствующих навыков у врача-хирурга [115, 128, 129, 142, 144, 171 - 177].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. В зарубежных публикациях частота применения лапароскопического ушивания ПЯ достигает 23% [171, 174]. К преимуществам лапароскопического доступа относятся уменьшение выраженности болевого синдрома, частоты послеоперационных осложнений, сроков лечения в стационаре.

Показания к лапароскопическому ушиванию прободной язвы:

1. Стабильное состояние пациента;

2. Локализация прободного отверстия на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки;

3. Небольшие размеры прободного отверстия (менее 10 мм при язве желудка и менее 6 мм - при язве ДПК).

Противопоказания:

1. Поздняя госпитализация (более 24 часов после начала заболевания) [178, 179, 180), 181, 182, 183];

2. Нестабильное состояние пациента;

3. Труднодоступная локализация язвы;

4. Подозрение на малигнизацию язвы;

5. Каллезная язва;

6. Перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм;

7. Вторичный разлитой гнойный перитонит, тяжелый сепсис;

8. Наличие сопутствующих заболеваний и состояний, препятствующих наложению карбоксиперитонеума.

Наряду с ушиванием прободного отверстия, лапароскопическим методом могут быть выполнены: иссечение прободного отверстия, пилоропластика, двухсторонняя стволовая, селективная и селективная проксимальная ваготомии, резекция желудка.

Альтернативным вариантом лапароскопического ушивания прободной язвы является лапароскопически ассистированное ушивание прободной язвы, которое включает: диагностическую лапароскопии, удаления выпота и санацию брюшной полости; этап минилапаротомии и ушивание прободного отверстия, ушивание минидоступа; этап лапароскопической санации [111, 113].

- Пациентам с ПЯ и нестабильными показателями витальных функций рекомендуется выполнение вмешательства через лапаротомный доступ [115, 128, 129, 142, 144, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177].

Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств - 1).

- У пациентов с ПЯ рекомендуется применять прогностические системы, включая шкалы J. Boey, PULP, ASA для стратификации риска и прогнозирования исхода [178, 182, 183].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Шкала J. Boey получила наиболее широкое распространение среди зарубежных хирургов из-за высокого уровня достоверности прогноза (93,8%). Она состоит из 3 факторов риска, каждый из которых оценивается в 1 балл: гемодинамическая нестабильность при поступлении (систолическое АД менее 100 мм.рт.ст.), поздняя госпитализации (свыше 24 ч.), наличие сопутствующих заболеваний (ASA > 3). При наличии 23 факторов (2 - 3 балла по шкале J. Boey) Европейское общество эндоскопических хирургов (EAES) не советует использовать лапароскопическую операцию у этих пациентов, а предлагает сразу выполнять вмешательство из открытого доступа. Кроме указанных выше шкал, Thorsen A.L. et. а1отметили ряд показателей, являющихся предикторами неблагоприятного исхода ПЯ. К ним относятся: старческий возраст, сопутствующее онкологическое заболевание, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, повышенный креатинин и продолжительность заболевания более суток [183].

- У пациентов с ПЯ не рекомендуется эндоскопическое лечение в виде клипирования, герметизации фибриновым клеем или стентирования [115, 192].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Описано закрытие острых ятрогенных перфораций эндоскопическими клипсами [189, 190], однако клипсы могут быть неэффективны при перфоративных язвах с фиброзной тканью. Применяются комбинированные лапароскопические и эндоскопические подходы для закрытия перфоративных язв [193].

У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией гастроскопия и установка стента с последующим рентгенологически направленным дренированием может быть альтернативой стандартному лечению [193].

Эндоскопическая фиксация сальника и его втягивание в перфоративное отверстие также описывается как эффективное дополнение наряду с пликацией двенадцатиперстной кишки. Однако все вышеперечисленные методы лечения не признаются стандартными подходами в лечении ПЯ и нуждаются в дальнейшем совершенствовании [116].