1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Общепринятой классификации ЯБ не существует.

Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции H. pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией H. pylori. Последнюю форму иногда называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание (эссенциальная язвенная болезнь) и симптоматические язвы желудка и ДПК (лекарственные, "стрессовые", при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами [17].

В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), язвы ДПК (луковицы, постбульбарного отдела, а также сочетанные язвы желудка и ДПК. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По числу язвенных дефектов различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров дефекта - язвы малых (до 5 мм в диаметре), средних (6 - 19 мм), больших (20 - 30 мм в диаметре) размеров и гигантские язвы (свыше 30 мм в диаметре).

При формулировке диагноза отмечаются стадия течения заболевания (обострение, заживление, ремиссия (рубцевание), а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или ДПК и степень ее выраженности; указывается наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечения, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Эндоскопическая классификация стадий течения язвенного процесса по Sakita-Miwa

Рисунок 1. Стадии регрессии (заживления) язвы желудка и их характерные черты:

A (Active). Активная стадия (обострение)

A1. Слизистая оболочка, окружающая язву, выглядит набухшей в результате отека, регенерация эпителия отсутствует.

A2. Отек слизистой оболочки вокруг язвы уменьшился, край язвы отчетливо виден и в крае язвы появились первые ростки регенерирующего эпителия. По периметру язвы часто прослеживается красный ободок, а непосредственно по краю - циркулярный белый струп. Обычно, сходящиеся складки слизистой оболочки прослеживаются вплоть до края язвы.

H (Healing). Стадия заживления

H1. Слой белого фибрина, покрывающий язву, становится тонким, а регенерирующий эпителий распространяется непосредственно на основание язвы. Градиент между краем и дном язвы сглаживается. Но кратер язвы все еще очевиден, и край язвы отчетливо виден. Диаметр язвенного дефекта составляет примерно от половины до двух третей диаметра язвы в стадии A1.

H2. Язвенный дефект меньше, чем в стадии H1, и регенерирующий эпителий покрывает большую часть дна язвы. Площадь слоя белого фибрина составляет примерно от четверти до трети площади язвы в стадии A1.

S (Scarring). Стадия рубца

S1. Регенерирующий эпителий полностью покрывает дно язвы. Белый слой фибрина полностью исчез. Первоначально зона регенерации выглядит ярко красной. При прицельном осмотре можно увидеть большое количество капилляров. Сформировался "красный рубец".

S2. В срок от нескольких месяцев до нескольких лет исходно красный рубец принимает цвет окружающей слизистой оболочки. Сформировался "белый рубец".

По степени тяжести кровотечения, наиболее распространенной в нашей стране, является классификация А.И. Горбашко 1982 г. (приложение Г1) [16], использующая 3-х степенную градацию, выделяющая легкую, среднюю и тяжелую степень кровотечения, учитывающая при этом, как объем перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного. Шкала тяжести кровопотери американского колледжа хирургов (приложение Г2) выделяет 4 класса (степени) кровопотери - легкую, умеренную, среднюю и тяжелую [19].

Для характеристики язвы - источника ЯГДК, по результатам эндоскопического исследования общепринято использование классификации J.F. Forrest (1974 г.) (приложение Г5).

Для классификации ПЯ в России наиболее простой и удобной для практического использования является классификация ПЯ, предложенная В.С. Савельевым в 2005 году [110]. Основные классификационные характеристики ПЯ по В.С. Савельеву, с дополнениями 2015 года:

1. По этиологии: прободение хронической и острой язвы (гормональной, стрессовой или др.);

2. По локализации:

а) язвы желудка (с указанием анатомического отдела);

б) язвы двенадцатиперстной кишки (с указанием анатомического отдела);

3. По клинической форме:

а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);

б) атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);

в) сочетание прободения с другими осложнениями язвенного процесса (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация);

4. По выраженности перитонита (согласно действующей классификации - см. Национальные рекомендации "Абдоминальная хирургическая инфекция", 2011).