Хирургическое лечение

При НЛН метод хирургического лечения определяется сроком от дебюта симптомов, анатомическим уровнем (локализацией) повреждения, этиологией, степенью тяжести, клиническими проявлениями (выраженность дисфункции и деформации) (рисунок 8). Хирургическое лечение классифицируют на патогенетическое - направлено на устранение причины заболевания; симптоматическое - направлено на улучшение исхода (Приложение Б8).

У пациентов с НЛН при идиопатической форме патогенетическим хирургическим лечением является декомпрессия лицевого нерва в канале височной кости, которая проводится только в случаях тяжелой степени поражения нерва, установленной клинически (V - VI степень по шкале ХБ) и подтвержденной инструментально (разница амплитуд М-волны пораженной и здоровой стороны более 90% по данным стимуляционной ЭНМГ). Пациентам с разницей амплитуд М-волны более 90% в обязательном порядке проводят ЭМГ с регистрацией ПДЕ. Отсутствие ПДЕ по данным ЭМГ расценивают как признак полного поражения ствола ЛН с неблагоприятным прогнозом спонтанного восстановления и, что является показанием к хирургическому лечению [429].

У пациентов с НЛН симптоматическим хирургическим лечением независимо от формы заболевания (идиопатическая или симптоматическая) являются реиннервирующая операция (невропластика) или реконструктивно-пластическая операция, которые проводят также только при тяжелой степени поражения нерва (Приложение Б9) [177]. Хирургическое лечение (реиннервация мимических мышц) показано при отсутствии положительной динамики в течение 6 месяцев от дебюта симптомов и отсутствии динамики по данным миографии, может проводиться после патогенетического хирургического лечения.

Рисунок 8. Хирургическое лечение пациентов с поражениями лицевого нерва

Суть реиннервирующих операций заключается в восстановлении функции мимических мышц путем восстановления анатомической целостности лицевого нерва (таблица 21). В случае отсутствия возможности восстановления анатомической целостности лицевого нерва требуется формирование периферических анастомозов между лицевым нервом (VII пара) и регионарными нервами в челюстно-лицевой области: подъязычный - VII пара, жевательный - V пара, а также перекрестно лицевая реиннервация с использованием лицевого нерва со здоровой стороны. Срок проведения таких операций до 2 лет (оптимально - до 18 месяцев) от дебюта симптомов.

Суть реконструктивно-пластической операции заключается в двух этапном микрохирургическом лечении (мионевропластика), а именно первый этап заключается в заборе аутотрансплантата в донорской области (икроножный или поверхностный малоберцовый нерв) и в проведении со здоровой стороны на пораженную. Особенность операции заключается в подготовке реципиентного нерва для реиннервации пересаживаемой мышцы. Необходимо соблюдать правила восстановления анатомической и функциональной целостности зоны иннервации, делая акцент на формирование миодинамического равновесия. Хирургическое лечение пациентов с тяжелой НЛН является основополагающим, но только комплексный подход, своевременно и планомерно осуществляемая специализированная помощь позволяет обеспечить пациентам оптимальный функциональный и эстетический эффект лечения и полную реабилитацию [82, 177, 430].

Таблица 21. Категории пациентов и виды симптоматического хирургического лечения при поражении лицевого нерва