4.2.1. Нейропатия лицевого нерва

Физические реабилитационные мероприятия состоят из:

1. беседы с пациентом о заболевании, вариантах его течения, возможных осложнениях и мерах их профилактики,

2. беседы с пациентом о важности выполнения самореабилитации и об ограничении факторов, которые могут ухудшить течение заболевания воздействие теплом, "грубый" массаж, электростимуляцию, воздержаться от активной мимики и интенсивных упражнений лечебной физкультуры в максимальном объеме активного движения и т.д.

2. назначения стандартного комплекса лечебных упражнений в зависимости от степени пареза мышц лица,

3. назначения дополнительного комплекса лечебных упражнений в зависимости от наличия и выраженности осложнений (гипертонус мышц, синкинезии),

4. назначения дополнительного комплекса лечебных упражнений в зависимости от наличия и выраженности лагофтальма,

5. обучение навыка самоконтроля за развитием или ухудшением осложнений НЛН,

6. реабилитации с использованием внешних физических факторов [459].

Стандартный комплекс лечебных упражнений зависит от степени пареза мышц (Приложение Б5, Приложение В3), при тяжелой НЛН (V - VI степень по шкале ХБ) включает:

"лечение положением" посредством лейкопластырного натяжения или наложения кинезиотейпа с целью "подтянуть мышцы" и восстановить среднюю линию лица;

массаж/самомассаж с целью улучшения кровоснабжения мышц;

пассивные упражнения, имитирующие сокращение мышц, с целью профилактики развития контрактур;

при легкой или умеренной НЛН (до IV степени по шкале ХБ) включает:

массаж/самомассаж с целью улучшения кровоснабжения мышц;

активные упражнения с дозированной симметричной нагрузкой, имитирующие сокращение мышц, с целью увеличения амплитуды движения, силы, выносливости и скоростных характеристик сокращения. Важным условием является симметричность сокращения (подстраивание здоровой стороны лица к пораженной).

Необходимо отметить, что при проведении физической реабилитации в целом все методы группируют на 2 подхода:

активный - когда пациент сам активно двигает собственными мышцами при выполнении упражнений (специфическое укрепление мышц, в том числе с использованием биологически обратной связи),

пассивный - когда движение мышцы облегчается движением внешней силы - человеком или устройством (массаж, растяжка мышц) [120, 460].

Дополнительный комплекс лечебных упражнений зависит от наличия и выраженности осложнений (гипертонус мышц, синкинезии) (Приложение В3)

Пациента информируют, что наиболее частыми осложнениями при НЛН являются гипертонус мышц на здоровой или на пораженной стороне до развития контрактур и патологические синкинезии до развития постпаралитического лагофтальма. Объясняют способы самоконтроля за их развитием, который позволяет выявлять осложнения на этапе обратимых изменений.

Для профилактики развития гипертонуса мышц и синкинезий или при их легкой степени проводят растяжение соответствующих мышц (расслабление с элементами постизометрической релаксации и буккального массажа) [82]. При умеренной или тяжелой степени - дополнительно выполняют инъекции ботулинического токсина типа A [418]. При развитии осложнений на условно здоровой стороне расслабление мышц (посредством физической реабилитации или ботулинотерапии) проводят только на здоровой стороне [99], при развитии осложнений на пораженной стороне - с 2-х сторон для сохранения симметрии лица (Приложение Б5) [101].

При развитии синкинезий ряд авторов терапией первой линии считает ботулинотерапию в сочетании с физической реабилитацией, включающей мягкий массаж, техники релаксации мышц и упражнения, направленные на нейромышечное переобучение, т.е. упражнения по контролю движения [54].

- Рекомендуется проведение услуг по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями периферической нервной системы при НЛН в остром и хроническом периоде с целью улучшения исхода заболевания [460, 461].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Физическая реабилитация включает массаж лица медицинский, упражнения на растяжение и расслабление мышц лица, упражнения на укрепление мышц лица и шеи, нервно-мышечное переобучение, использование биологической обратной связи.

- Рекомендуется использование изделий медицинских фиксирующих (кинезиотейп) при проведении реабилитации пациентам с НЛН тяжелой степени (V - VI степень по шкале ХБ) с целью фиксации положения мышц пораженной стороны лица, предотвращения их перерастяжения (лечение положением), восстановления симметрии лица и улучшения исхода заболевания [462].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется определение двигательного режима, определение реабилитационной способности, составление плана проведения курса лечебной физкультуры, назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры), а именно, использование комплекса пассивных упражнений при проведении реабилитации пациентам с НЛН тяжелой степени (V - VI степень по шкале ХБ) и комплекса активных упражнений с дозированным сокращением мышц пациентам с умеренной или легкой НЛН (IV степень и менее степени по шкале ХБ) с целью укрепления мышц ипсилатеральной стороны и улучшения исхода заболевания [463, 464].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Пациентам с тяжелой степенью НЛН не рекомендуется активная ЛФК, поскольку силы мышц пораженной стороны не достаточно, чтобы проявить движение, при этом здоровая сторона берет на себя гиперфункцию и мышцы становятся активными, укорачиваются, смещают среднюю линию лица, что ухудшает исход заболевания [82].

- Рекомендуется назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры) для самостоятельного выполнения пациентом с целью укрепления мышц и улучшения исхода заболевания [465].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется использование биологической обратной связи (зеркала) при проведении реабилитации пациентам с НЛН с целью улучшения исхода заболевания [466].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В качестве биологической обратной связи используют зеркало [466]. Возможно использование БОС посредством миографии [467].

- Рекомендуется назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры), направленного на растяжение и расслабление мышц контрлатеральной стороны при проведении реабилитации пациентам с идиопатической или симптоматической НЛН с гипертонусом мышц контрлатеральной стороны или риском его развития (в остром периоде заболевания) с целью улучшения исхода заболевания [99, 468].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Дисбаланс мышечного тонуса при НЛН в остром периоде заболевания вызывает укорочение мышц на контрлатеральной (условно здоровой) стороне, что приводит к развитию контрактур. Чрезмерная активность мышц контрлатеральной стороны удлиняет/растягивает мышцы ипсилатеральной стороны сверх их физиологической длины, ограничивая возможность нарастания мышечной силы. Ежедневные короткие занятия, направленные на растяжение сверхактивных мышц контрлатеральной стороны и укрепление мышц ипсилатеральной стороны, способствуют восстановлению баланса, улучшению симметрии и функции мышц лица [468]. Комплекс эффективен для профилактики развития гипертонуса мышц контрлатеральной стороны, а также при нарушениях легкой степени. Может применяться у пациентов с развившимся гипертонусом мышц умеренной или тяжелой степени в случаях невозможности проведения ботулинотерапии [99].

- Рекомендуется назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры), направленного на растяжение и расслабление мышц с двух сторон (контрлатеральной и ипсилатеральной) при проведении реабилитации пациентам с гипертонусом мышц и/или синкинезиями на пораженной стороне при НЛН с целью улучшения исхода заболевания [101].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: При восстановлении функции нерва и нарастании силы мышц на пораженной стороне одновременно ипсилатерально нарастает мышечный тонус и с 3-го месяца заболевания появляются синкинезии, что приводит к структурным изменениям - развитию контрактур и постпаралитического гемиспазма соответственно. Ежедневные короткие занятия, направленные на растяжение (соответственно, расслабление) мышц ипсилатеральной стороны, способствуют улучшению симметрии и функции мышц лица. Комплекс эффективен при нарушениях легкой степени.

- Рекомендуется проведение контроля эффективности проведения занятий лечебной физкультуры при прохождении домашней самореабилитации пациента с НЛН с целью улучшения исхода заболевания [469].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: При НЛН реабилитация является длительной и непрерывной, осуществляется не только в специализированных центрах, но в большей степени состоит из ежедневных занятий дома. В мультицентровом РКИ (Япония, 2020) пациентам с НЛН тяжелой степени (House-Brackmann V - VI) сроком до 2 месяцев от дебюта симптомов назначали комплекс физической реабилитации (селективная ЛФК с использованием БОС, упражнения на растяжение мышц, исключение избыточных движений, "грубых упражнений" и электростимуляции) для домашней самореабилитации по 30 минут в день с контролем один раз в неделю. Наблюдали восстановление произвольного движения без усугубления синкинезий. Авторы предложили такой подход использовать в максимально ранние сроки заболевания [469]. Обучение должен проходить каждый пациент на первичном приеме невролога по единой программе (см. памятку для пациента) [459].

- Рекомендуется раннее использование изделий медицинских фиксирующих (кинезиотейп) при проведении реабилитации пациентам с симптомом неосложненного лагофтальма при НЛН с целью фиксации положения мышц пораженной стороны лица, предотвращения их перерастяжения (лечение положением, коррекция положения век), а также наложение монокулярной повязки (наклейки, пластыря) на глазницу на ночь с целью ночной окклюзии глаза для поддержания увлажнения глазного яблока и профилактики офтальмологических осложнений [427, 428].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в течение дня накладывать пластырь или кинезиотейп на верхнее веко пациенту с лагофтальмом и нарушением положения верхнего века; выполнять "подтягивание" нижнего века при наличии эктропиона; перед сном выполнять окклюзию век при несмыкании глазной щели более 4 мм с целью улучшения смыкания глазной щели и избегания механического повреждения глазного яблока [102].

- Рекомендуется назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры), направленного на устранение мышечного дисбаланса между круговой мышцей глаза и леватора верхнего века пациентам с симптомом неосложненного лагофтальма при НЛН с целью восстановления смыкания век [102].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры), направленного на целенаправленное воздействие на мышцу, опускающую нижнюю губу, пациентам с изолированным поражением КНВ ЛН с целью улучшения исхода заболевания [94].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Комплекс упражнений включает самомассаж; стимуляцию движения через элементы растяжения и сокращения мышцы; контроль сокращения мышцы, имеет небольшую вариативность в упражнениях как по типу, так и по количеству повторений, с кратностью выполнения от двух до трех раз в день. Основные правила выполнения упражнений: с использованием БОС - зеркало, симметрично, все движения точечные, дозированные, не используя максимальную силу, не достигая реакции содружественных сокращений мышц верхней трети лица. При благоприятном миографическом прогнозе симметрия улыбки достигается за 4 - 5 месяцев занятий [94]

- Рекомендуется проведение рефлексотерапии при заболеваниях периферической нервной системы (иглорефлексотерапии) пациентам с НЛН с целью улучшения исхода заболевания [470 - 472].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: ИРТ применяется только как дополнительный метод физической реабилитации пациентам с НЛН на фоне назначения стандартного лечения. РКИ показали преимущества ИРТ в лечении пациентов с симптоматическими НЛН (на фоне сахарного диабета, ВИЧ инфекции) [470 - 472]. Использование ИРТ более эффективно в остром периоде заболевания [473].

- Не рекомендуется назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры), включающего принудительные, форсированные физические упражнения пациентам с НЛН для профилактики риска развития осложнений [115, 474].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: поскольку они приводят к укорочению мышечных волокон, повышают риск развития синкинезия и препятствует благоприятному восстановлению.

- Не рекомендуется проведение электростимуляции мышц пациентам с НЛН с целью профилактики риска развития осложнений [115, 474].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: поскольку она приводит к укорочению мышечных волокон, повышает риск развития синкинезия и препятствует благоприятному восстановлению.

- Рекомендуется проведение гипербарической оксигенации при заболеваниях периферической нервной системы у пациентов с НЛН с целью улучшения восстановления [475, 476].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется проведение лазерной физиотерапии (низкоинтенсивной и высокоинтенсивной) челюстно-лицевой области у пациентов с НЛН с целью улучшения восстановления [477 - 479].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)