Клиническая картина состояний/заболеваний при огнестрельном ранении ЧЛО

Течение огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области существенно отличается от течения ран других областей. Это обусловлено, по крайней мере, двумя анатомо-физиологическими особенностями: с одной стороны - богатой васкуляризацией мягких тканей лица, а с другой - обширной обсемененностью ротовой полости высокопатогенной микрофлорой. Учитывая эти особенности, существует ряд характерных особенностей ранений мягких тканей и костей лица.

1. Хорошо развитая капиллярная сеть и наличие рыхлой клетчатки в подкожном и подслизистом слое при огнестрельных ранениях губ и приротовой области обусловливают быстрое и значительное развитие отека мягких тканей.

2. Для ран губ, особенно верхней, и приротовой области характерно зияние краев,

нередко симулирующее истинный дефект тканей. Повреждение нижней губы и области угла рта приводит к мацерации кожи, вызванной постоянным слюнотечением, которое усиливается при возникновении истинного дефекта нижней губы.

3. Боковые отделы лица, менее способные к регенерации (по сравнению с тканями губ, век и др.), подвергаются большему разрушению с образованием глубоких карманов и значительных кровоизлияний. Повреждения околоушной слюнной железы и лицевого нерва сильнее отягощают характер травмы, приводя в дальнейшем к обезображиванию лица вследствие паралича мимических мышц и образованию слюнных свищей. Повреждение лицевого нерва приводит не только к косметическим нарушениям, но и к тяжелым функциональным расстройствам. Лагофтальм нижнего века осложняется повышенным слезотечением и развитием конъюнктивитов. На фоне множественных повреждений мягких тканей и костей лица могут оставаться незамеченными ранения тройничного нерва. Между тем, такое повреждение сопровождается целым рядом необратимых функциональных нарушений зубочелюстной системы, выражающихся в выпадении всех видов поверхностной чувствительности (болевой, температурной, тактильной) и, как следствие, - в нарушении акта жевания. В силу этого на стороне повреждения тройничного нерва (в результате неполноценной жевательной функции) обильно откладывается зубной камень, возникают условия для развития гингивита и пародонтита. При неблагоприятных условиях (сдавление разветвлений тройничного нерва костными отломками, костной мозолью и др.) возможно возникновение травматических невритов, симптоматической невралгии.

Ранения поднижнечелюстной области, имеющей значительный слой подкожной жировой клетчатки, всегда протекают с выраженным отеком, инфильтрацией и кровоизлиянием, склонностью к развитию гнойных воспалительных процессов. Нагноение чаще возникает при наличии в ране инородных тел. Ранения поднижнечелюстной области нередко сопровождаются повреждением поднижнечелюстной слюнной железы, глотки, гортани, а также крупных сосудов шеи.

Огнестрельные ранения мягких тканей и костей лицевого черепа часто ведут к повреждению большого числа кровеносных сосудов. Наряду с магистральными сосудами в первую очередь повреждаются обширная венозная сеть и мелкие артерии лица и шеи. Последствием таких повреждений является возникновение внутритканевых кровоизлияний. Достигая больших размеров, они могут распространяться на переднее средостение, вызывать затруднение дыхания вследствие сдавления и смещения гематомой трахеи. Наиболее частое осложнение - развитие аспирационной асфиксии кровью, слюной.

Клиническое течение ранения и его исход определяются объемом пораженных тканей и механизмом повреждения (вид ранящего снаряда). Огнестрельные ранения ЧЛО часто сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, сотрясением или ушибом головного мозга, повреждением глазных яблок, трахеи, гортани, органов слуха, т.е. довольно часто относятся к сочетанным ранениям.

Анатомо-физиологические особенности ЧЛО обусловливают клинические проявления огнестрельных ранений этой области. Они могут как благоприятствовать течению раневого процесса, так и осложнять его. В ЧЛО расположены все органы чувств, начальные отделы органов дыхания, пищеварения, речи. Все это и обусловливает следующие особенности ранений лица.

Обезображивание приводит к эстетическим нарушениям (в том числе и мимики), что отражается на общении человека в коллективе и сказывается на эмоционально-психическом статусе раненого. Обезображивание является причиной подавленности раненого и иногда самоубийства. Данное обстоятельство послужило тому, что в челюстно-лицевых отделениях не рекомендуется вывешивать зеркал.

Несоответствие внешнего вида раненого (обезображивание) степени тяжести повреждения. Может привести к ложному представлению о безнадежности пострадавшего и оказанию ему помощи не в первую очередь. Тем более что около 20% раненых в лицо теряют сознание. Летальность же среди пострадавших с травмами лица невелика. С другой стороны, внешняя картина повреждения лица может быть непропорциональна тяжести течения и исхода ранения. Например, сквозные ранения дна полости рта с незначительными видимыми разрушениями нередко заканчивались смертельным исходом. Данную особенность необходимо учитывать при проведении эвакуационных мероприятий и разъяснительной работы среди персонала для быстрой эвакуации раненого и предотвращения его гибели от кровотечения.

Нарушение функций жевания, глотания, речи. Эти нарушения усугубляют нервно-психические расстройства и создают предпосылки для нарушения полноценного питания, обмена веществ и обезвоживания организма. На поле боя нарушение речи может быть причиной неоказания помощи, особенно если раненый находится в бессознательном состоянии, поэтому не способен сообщить о себе и его могут принять за погибшего.

Обильное кровоснабжение челюстно-лицевой области. Может привести, с одной стороны, к значительному кровотечению, развитию флебита и тромбофлебита с распространением инфекции в полость черепа и средостение. С другой - способствует хорошему заживлению ран в отдаленные сроки.

Быстрое обезвоживание организма. Обезвоживание отягощает состояние раненого. Оно наступает вследствие нарушения герметичности полости рта, нарушения глотания, повышенной саливации и невозможности утолить жажду обычным путем. Особенно остро проблема обезвоживания стоит в условиях жаркого климата.

Беспомощность. Невозможность подать сигнал о себе голосом, потребность в специальном питании и уходе.

Угроза различных видов асфиксии. Наиболее часто возникает у раненных в лицо вследствие повреждения гортани, органов полости рта, носа, а также при переломах нижней челюсти.

Потеря сознания и развитие травматического шока, являются следствием сотрясения или ушиба головного мозга, интракраниальных гематом, перелома основания черепа. Наиболее часто это осложнение возникает при ранении верхней челюсти.

Близость жизненно важных органов. Ранения лица часто приводят к сочетанным повреждениям таких органов, как головной мозг, верхние дыхательные пути, крупные сосуды, с соответствующей клинической симптоматикой и необходимостью оказания экстренной и неотложной помощи.

Наличие зубов. С одной стороны, зубы играют положительную роль: помогают диагностировать характер перелома по прикусу, являются опорой для шинирующих конструкций. С другой - они становятся вторичными ранящими снарядами, проводниками инфекции в окружающие мягкие и костную ткань, инородными телами, которые могут быть аспирированы в дыхательные пути и сформировать абсцесс легкого.

Возможность неравнозначного течения и исхода одинаковых повреждений нижней и верхней челюстей. Это зависит от неодинаковой структуры их костной ткани. Так, слепое осколочное ранение нижней челюсти оказывалось смертельным в 2,5 раза чаще, чем такое же повреждение верхней челюсти, а сквозные пулевые ранения верхней челюсти были смертельными в 7 раз чаще, чем осколочные.