3.1.10. Шинирование

- Рекомендуется пациентам детского возраста с острой травмой постоянных зубов проводить шинирование (А16.07.019) с целью снижения подвижности при неполном вывихе с подвижностью зуба II - III степени; при переломе корня, полном вывихе зуба после осуществления реплантации [10, 13, 21, 43, 47, 48, 49, 50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: при переломе корня постоянного зуба при первичном обращении рекомендована репозиция отломков зуба с точным сопоставлением коронкового и корневого фрагментов (при смещении) и иммобилизация с помощью шинирования. Рекомендуемый срок шинирования от 2 до 4 месяцев. Необходимо ограничить механическую нагрузку на зуб. С этой целью рекомендовано выведение зуба из окклюзии путем избирательного пришлифовывания и пациентам рекомендуется исключить откусывание пищи передними зубами. Так как есть возможность сохранения жизнеспособности пульпы, не рекомендуется проводить эндодонтическое лечение до того момента, когда будут выявлены признаки выраженного воспалительного процесса или некроза пульпы на основе данных ЭОМ и рентгенологических исследований.

Выделяют несколько вариантов исхода лечения перелома корня:

- образование кальцифицированной ткани, состоящей из дентина или цемента;

- заживление с участием соединительной ткани из волокон периодонта;

- заживление с образованием костеподобной ткани и участков соединительной ткани между фрагментами;

- прорастание грануляционной ткани в линию перелома.

Последний тип является самым неблагоприятным, так как сопровождается подвижностью отломков и гибелью сосудисто-нервного пучка, на слизистой оболочке в проекции перелома можно обнаружить свищевой ход. Такая клиническая ситуация требует эндодонтического вмешательства с рентгенологическим контролем качества пломбирования корневых каналов и динамическим наблюдением за отсутствием воспалительных изменений в периапикальных тканях зуба.

При гибели пульпы рекомендовано эндодонтическое лечение с последующим пломбированием корневого канала материалом стоматологическим на основе гидроокиси кальция для снятия воспаления и стимуляции остеопластических процессов. Окончательное пломбирование корневого канала рекомендуется проводить при подтверждении с помощью рентгенологических исследований признаков заживления перелома по первым трем типам, отсутствия воспалительных изменений в периапикальных тканях.

В случае поперечного перелома корня в области апекса постоянного сформированного зуба, осложненного некрозом пульпы, после проведенного эндодонтического лечения рекомендовано в плановом порядке провести резекцию верхушки корня [56].

При полном вывихе постоянного зуба пациентам детского возраста целесообразно проводить реплантацию для восстановления анатомо-физиологической целостности зубного ряда [41 - 44, 53, 54].

Реплантация временных зубов не эффективна, поэтому не рекомендуется [1, 10, 12, 13].

Алгоритм проведения метода зависит от сроков обращения пациента после произошедшей травмы, способа доставки зуба и степени сформированности корня зуба.

Общие рекомендации включают:

- максимально свести время пребывания зуба вне жидкости (не высушивать);

- промыть зуб изотоническим раствором;

- осмотреть лунку и при необходимости произвести ревизию, промыть, провести репозицию стенки альвеолы;

- произвести реплантацию зуба без выраженного давления;

- при наличии разрывов десны осуществить ушивание;

- провести шинирование;

- проверить окклюзионное соотношение;

- рентгенологическое исследование для того, чтобы убедиться в правильности положения зуба относительно лунки.

В случае позднего обращения пациентов и нарушении способа доставки зуба возможно проведение отсроченной реплантации. Целью использования данного метода является сохранение формы альвеолярного отростка челюстных костей.

Успех проведенного лечения постоянных зубов зависит в основном от времени, прошедшего с момента травмы до обращения к врачу, степени сформированности корня, состояния корня и лунки вывихнутого зуба, а также от способа доставки зуба. Наиболее благоприятен прогноз, когда реплантация зуба проведена в первые 30 минут после травмы. Оптимальным условием для процессов заживления является доставка зуба с сохранением поверхности корня влажной. Для этого больше подходит собственная слюна пациента, пастеризованное молоко, изотонический раствор хлорида натрия.

Вывихнутые зубы необходимо как можно скорее реплантировать в лунку. Если зуб не загрязнен, то врач может дать по телефону совет родителям о самостоятельной реплантации зуба в течение первых 30 минут после травмы до обращения к врачу. В остальных случаях зуб доставляется во влажной среде для оказания немедленной врачебной помощи. Одним из рекомендуемых способов транспортировать вывихнутый зуб в преддверии полости рта пациента, так как слюна является наиболее благоприятной биологической средой. Однако этот способ подходит не для всех пациентов, так как не исключена возможность проглатывания или асфиксии.

Прежде, чем проводить реплантацию, оценивают состояние корня и сохранность волокон периодонта на его поверхности, что является важным фактором для последующей регенерации. Видимые загрязнения осторожно удаляются, проводится промывание физиологическим раствором.

Необходимо избегать манипуляций на корне, чтобы не повредить остатки пародонтальных тканей на его поверхности. Экстирпация пульпы в рамках первой неотложной помощи у детей практически никогда не показана, особенно при несформированной верхушке корня, когда есть возможность реваскуляризации. При наличии показаний к эндодонтическому лечению сразу после травмы или в последующем, его необходимо провести примерно через неделю после травмы. Для пломбирования корневого канала желательно использование препаратов на основе гидроокиси кальция.

Перед реплантацией проводится удаление инородных тел из лунки, исследование альвеолярного отростка для исключения перелома. При невозможности полного помещения корня зуба в лунку, когда смещенная коронка мешает смыканию зубов, необходимо сформировать окклюзионные накладки в области нижних первых постоянных моляров из стеклоиономерного цемента на непродолжительный срок (до 1 месяца). Это позволит вывести реплатированный зуб из травматического смыкания и создаст условия для нормальной регенерации на первом этапе. После реплантации ушивается слизистая альвеолярного отростка при нарушении ее целостности и накладывается гибкая шина на 2 - 4 недели. Шина должна оставлять свободным десневой край для обеспечения адекватной гигиены полости рта. Ключевым требованием к шине при травме зубов у детей является ее способность фиксировать зубы в правильном положении при сохранении их физиологической подвижности, это важнейшее условие для предупреждения развития такого осложнения как анкилоз зубов. Рекомендуется использовать шинирование на вестибулярной поверхности зубов [1, 12, 13].