3.1. Лекарственная терапия

- Рекомендуется пациентам с никотиновой зависимостью (степень выраженности 5 - 6 и более баллов по Фагерстрема) или синдромом отмены табака (никотина) назначение фармакотерапии с использованием препаратов, применяемых при никотиновой зависимости (АТХ N07BA) для прекращения курения табака и/или никотинсодержащей продукции. [2, 11, 19, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Препараты, применяемые при никотиновой зависимости и замещающие никотин ("никотинзаместительная" терапия - НЗТ). НЗТ является терапией первой линии для прекращения потребления табака/никотина у мотивированных и немотивированных пациентов.

В Российской Федерации зарегистрированы разные формы лекарственных препаратов, применяемых при никотиновой зависимости, содержащих никотин (МНН: никотин, АТХ: N07BA01):

- пластырь трансдермальный с длительным высвобождением никотина (16 час.) в дозировках: 16-часовой пластырь - 10, 15 и 25 мг;

- резинка жевательная лекарственная - 2 и 4 мг.

- спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный [мятный], [фруктово-мятный] 1 мг/доза.

- таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой, мятные - 2 и 4 мг.

- таблетки для рассасывания, покрытые пленочной оболочкой, фруктовые - 2 и 4 мг.

Может применяться как монотерапия с использованием одного продукта, так и комбинация нескольких продуктов.

Схема назначения НЗТ разрабатывается индивидуально с учетом степени никотиновой зависимости, количества выкуриваемых сигарет в день и степени мотивации к отказу от табака и/или никотина. Курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев. При очень высокой степени никотиновой зависимости лечение может продолжаться до 12 месяцев. Лечение начинается сразу же после полного прекращения потребления табачных и/или никотинсодержащих продуктов. Для пациентов с очень высокой степенью никотиновой зависимости терапия может быть начата до полного прекращения потребления табака и/или никотина (не более 6 недель).

При невыраженном синдроме зависимости от никотина (2 - 4 балла по тесту Фагерстрема), который не сопровождается клинически значимыми проявлениями синдрома отмены, фармакотерапия не показана.

- Рекомендуется, пациентам, которые не могут или не хотят резко отказываться от курения, рассмотреть постепенный отказ от никотина на фоне терапии, препаратами применяемыми при никотиновой зависимости (МНН: цитизин)), которые по механизму действия являются частичными агонистами никотиновых рецепторов ацетилхолина, с учетом показаний и противопоказаний, с целью повышения приверженности к терапии [2, 11, 22].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Частичные агонисты никотинового рецептора ацетилхолина с высокой аффинностью и селективностью (АТХ: N07BA препараты, применяемые при никотиновой зависимости) связывается с 42-никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами головного мозга, в отношении которых они являются как частичными агонистами (но в меньшей степени, чем никотин), так и антагонистами в присутствии никотина. Цитизин является природным алкалоидом, содержащимся в нескольких родах растений, выпускается в виде таблеток для приема внутрь, содержащих 1,5 мг активного вещества.

- Рекомендуется пациентам, у которых на фоне отмены никотина отмечается тревожность, беспокойство, раздражительность, бессонница использование анксиолитиков (АТХ N05BX) с целью купирования данной симптоматики [23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В настоящее время из анксиолитиков используется фабомотизол - отечественный селективный анксиолитик без гипноседативных и миорелаксирующих свойств, не является агонистом бензодиазепинового или барбитурового сайтов рецепторов ГАМК и поэтому не обладает недостатками препаратов этого класса. Также используются тетраметилтетраазабициклооктандион.

Психологическая поддержка

Для любого человека, который планирует прекратить употребление никотинсодержащих продуктов или табака, важное значение имеет мотивация и готовность к этому отказу. Психологическая поддержка врача любой специальности повышает мотивацию пациента к прекращению курения [25]. Во время беседы врач (фельдшер) выясняет готовность к отказу от курения, рассказывает о лечении, обсуждает с пациентом дату отказа от курения, подбирает терапию с учетом всех факторов, информирует о возможных осложнениях и трудностях, при необходимости дает рекомендации по режиму физической активности [26] и питанию, отвечает на вопросы и назначает дату контрольного визита. Используется три вида психологической поддержки пациента: короткая беседа; мотивационное интервью; когнитивно-поведенческая терапия (Приложение А3).

- Рекомендуется для всех пациентов, употребляющих табак и/или никотинсодержащую продукцию в каждом клиническом контексте дать совет отказаться от курения или употребления никотинсодержащих продуктов, с целью профилактического консультирования и информирования [25, 27].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Короткая беседа (краткое консультирование) проводится врачами всех специальностей, а также медицинским персоналом среднего звена, в течение 3-х и более минут и включает в себя: 1) определение статуса курения; 2) персонифицированный совет бросить курить; 3) определение наиболее эффективной помощи. Результаты короткой беседы должны быть занесены в медицинскую документацию пациента.

Методология проведения короткой беседы представлена в Приложении А3.

- Рекомендуется проведение мотивационного интервью пациенту при любой степени никотиновой зависимости с целью оказания психологической поддержки, усиления мотивации по отказу от табака (никотина) [28].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Выделяется две цели мотивационного интервьюирования: 1) для усиления мотивации к отказу от употребления табака и/или никотина у пациентов со слабой мотивацией к отказу (методология 5R); 2) для поддержки пациента на протяжении всего курса лечения никотиновой зависимости (методология 5A).

Методология мотивационного консультирования представлена в Приложении А3.

- Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой терапии при лечении никотиновой зависимости любой степени тяжести с целью усиления мотивации к отказу от употребления табака и/или никотина и изменения поведения [27, 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Когнитивно-поведенческая терапия может применяться при лечении никотиновой зависимости как монотерапия слабой и очень слабой степени никотиновой зависимости (по тесту Фагерстрема). При высокой и очень высокой степенью никотиновой зависимости когнитивно-поведенческая терапия применяется в комбинации с фармакологической терапией.

Когнитивно-поведенческая терапия проводится в течение всего периода лечения и строится на следующих принципах: 1) выявление и проверка мыслей об употреблении табака или никотина; 2) изменение соответствующих убеждений и выявлении триггеров, повышающих вероятность употребления этих веществ; 3) обучение навыкам отказа от употребления табака или никотина; 4) профилактика рецидива. Рекомендуется использование ряда техник когнитивной терапии, включая решение проблемы, принятие решения, мониторинг и планирование видов деятельности, отвлечение и переключение внимания, последовательного приближения.

Сеансы когнитивно-поведенческой терапии проводятся на протяжении от 3-х до 6 месяцев с периодичностью 1 раз в неделю в течение первого месяца, затем 1 раз в 2 недели в течение 2-го месяца и далее 1 раз в месяц.

Более длительная когнитивно-поведенческая терапия не увеличивает частоту формирования ремиссии. Это может быть объяснено снижением приверженности к длительной или расширенной терапии из-за усталости от лечения [29].