5. Пример листка-вкладыша в медицинскую документацию о пациенте, употребляющем табачную и/или никотинсодержащую продукцию

5. Пример листка-вкладыша в медицинскую документацию о пациенте, употребляющем табачную и/или никотинсодержащую продукцию.

Оценка статуса употребления табака и никотинсодержащих продуктов ФИО Возраст Дата

1. Пациент употребляет:

Вид продукта	Количество в день	Единица измерения
Курительные табачные изделия		Штук
Бездымные табачные изделия (ротовой, нюхательный, сосательный)		Штук
Электронные средства доставки никотина (вейпы)		Курительные сессии
Электронные средства нагревания табака (glo, iQOS)		Штук стиков
Кальяны		Курительные сессии

2. Стаж употребления: лет

3. При курении обычных сигарет:

Индекс курения (пачка /лет):

(ИК = (число сигарет, выкуриваемых в день) x Количество лет курения / 20)

4. Оценка степени никотиновой зависимости (нужное подчеркнуть):

Вопрос	Ответ	Баллы
Как скоро, после того как Вы проснулись, Вы употребляете никотинсодержащий продукт?	В течение первых 5 минут	3
	В течение первых 6 - 30 минут	2
	В течение первых 30 - 60 минут	1
	Через час и более	0
Заключение по степени тяжести никотиновой зависимости:
0 - Слабая, 1 - Средняя, 2 - Высокая, 3 - Очень высокая

5. Оценка наличия симптомов отмены:

Развивается ли у пациента, если он не употребляет продукт, хотя бы одно из следующих состояний:

Симптомы	Нужное подчеркнуть
напряжение и/или раздражительность	Да Нет
снижение концентрации внимания	Да Нет
Беспокойство	Да Нет
Подавленность	Да Нет
чувство нервозности	Да Нет
Возбуждение	Да Нет
Заключение: Если есть хотя бы одно "Да", то присутствуют симптомы отмены

6. Диагноз:

a. При отсутствии симптомов отмены: Синдром зависимости от табака с (F17.2) b. При наличии симптомов отмены: Синдром отмены табака (никотина) (F17.3)