Налтрексон**

- Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА назначение налтрексона** с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [33 - 34; 45 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Налтрексон** по фармако-терапевтической группе является антагонистом опиоидных рецепторов. Основной эффект антагонистов опиоидных рецепторов при лечении больных СЗА заключается в уменьшении вызываемой алкоголем эйфории. Как следствие этого, ослабевает ПВА, происходит уменьшение потребления алкоголя и снижается частота рецидивов.

Эффективность использования налтрексона** при лечении СЗА показана во многих рандомизированных контролируемых исследованиях: антагонисты опиоидных рецепторов достоверно снижают эйфоризирующий эффект алкоголя и избирательно влияют на ПВА [30; 33; 46].

Начальная доза налтрексона** для перорального приема составляет 25 мг в течение первых 4 - 5 дней, затем 50 мг в сутки [34]. Длительность приема препарата составляет не менее 3 месяцев [17; 47]. В терапевтических дозах у пациентов, в организме которых не содержатся опиоиды, налтрексон** обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Эффективность терапии возрастает в сочетании с психотерапией [36; 38; 47].

Наиболее сложные проблемы поддержания комплаенса и удержания пациента в терапевтической программе позволяют решить пролонгированные формы налтрексона**. Порошок налтрексона** для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия 380 мг вводится 1 раз в месяц, длительность его действия составляет 4 недели, имеет относительно плавный фармакокинетический профиль с небольшими флюктуациями в течение дня или без них [48 - 53].

К настоящему времени было проведено сравнительно много рандомизированных контролируемых исследований внутримышечной формы налтрексона** [49 - 50]. Показано, что у пациентов, получавших препарат в форме суспензии пролонгированного действия, отмечалось выраженное снижение количества эпизодов употребления алкоголя по сравнению с получавшими плацебо - более чем на 25%, а также снижение уровня гамма-ГТ на 15%. Это снижение уровня гамма-ГТ является понятным и закономерным фактом: отсутствие (или снижение) постоянной интоксикации алкоголем благотворно сказывается на здоровье (физическом функционировании) пациента. Побочные эффекты имели место как минимум у 10% пациентов, получавших длительно действующий налтрексон**. Наиболее частыми среди них были тошнота, головная боль и слабость. Примерно в 95% случаев тошнота была слабой, кроме того, подавляющее большинство подобных эпизодов были отмечены в течение первого месяца лечения. В месте инъекции часть пациентов отмечала болезненность [17; 51].

Продолжительность лечения - от 3 до 6 месяцев, после чего решается вопрос о возможном продлении приема препарата [36; 52 - 53]. Полное воздержание от алкоголя является целью лечения налтрексоном** пролонгированного действия, но его не следует выдвигать в качестве безусловного требования; если больной согласен лечиться, но продолжает периодически выпивать, это не означает, что лечение надо прекратить: некоторые больные, особенно на первых порах, реагируют на налтрексон** не прекращением, а лишь сокращением приема алкоголя. По опыту применения препарата у пациентов с синдромом зависимости от опиоидов, длительное лечение налтрексоном** (1 год и более) может быть безопасным [13; 36].

- Рекомендуется подросткам с диагнозом СЗА назначение налтрексона** с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [41 - 42].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В рандомизированных сравнительных исследованиях было показано, что применение налтрексона** у подростков 15 - 18 лет в дозе 50 мг в сутки снижало ПВА, но его влияние на частоту рецидивирования заболевания и потребление алкоголя было недостаточным без сопутствующей психотерапевтической поддержки [41 - 42]. Налмефен

Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА, имеющим высокий риск злоупотребления алкоголем при отсутствии физических проявлений ААС или необходимости проведения немедленной детоксикации, назначение налмефена с целью снижения потребления алкоголя при отсутствии противопоказаний к препарату в соответствии с инструкцией [33; 54 - 57].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Налмефен по фармако-терапевтической группе является модулятором опиоидной системы. С конца 20 века в ряде зарубежных стран в терапии пациентов "с расстройствами употребления алкоголя" стали активно внедрять тактику "контролируемого" употребления (снижения употребления) алкоголя, т.к. даже небольшое снижение количества употребляемого алкоголя благоприятно сказывается на здоровье человека. Были разработаны способы обучения пациентов снижению употребления алкоголя до умеренного уровня с целью улучшения качества и длительности жизни, восстановления их социальной адаптации. Подобная тактика позволила увеличить охват наркологической помощи, распространив ее на пациентов, которые не хотели поддерживать полную трезвость, и для которых снижение употребления алкоголя являлось конечной целью лечения. В России тактика снижения потребления алкоголя используется нечасто, рассматривается в качестве альтернативы или дополнения к ориентированному на полную трезвость лечению, где "контролируемое употребление" является промежуточной целью на пути к воздержанию от алкоголя.

В рамках тактики снижения потребления алкоголя пациентам, имеющим высокий риск злоупотребления алкоголем и не мотивированным на достижение немедленного воздержания от спиртного, рекомендуется назначение налмефена. Прием налмефена должен сочетаться с проведением психосоциальной поддержки, направленной на сохранение приверженности лечению. Налмефен применяется по необходимости: в дни, когда, по мнению пациента, высока вероятность употребления им алкоголя, за 1 - 2 часа до предполагаемого приема принимается 1 таблетка в дозе 18 мг. Максимальная суточная доза - 18 мг. Врач должен ежемесячно оценивать прогресс пациента в снижении потребления алкоголя, его общее состояние, приверженность терапии, выявлять побочные эффекты с целью определения эффективности и целесообразности продолжения терапии налмефеном. Длительность терапии не превышает 12 месяцев [17; 33; 54 - 57].

- Рекомендуется подросткам с диагнозом СЗА, имеющим высокий риск злоупотребления алкоголем при отсутствии физических проявлений ААС или необходимости проведения немедленной детоксикации, назначение #налмефена с целью снижения потребления алкоголя при отсутствии противопоказаний к препарату [42].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В сравнительном исследовании было показано, что применение #налмефена у подростков в дозе 18 мг в сутки в сочетании с психосоциальными вмешательствами, направленными на изменение образа жизни, способствовало снижению потребления алкоголя [42].