Дисульфирам

- Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА назначение дисульфирама с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [31 - 40].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Дисульфирам относят к так называемым сенсибилизирующим средствам. В терапии СЗА они являются препаратами выбора на этапе формирования ремиссии. Термин "сенсибилизирующая" применительно к терапии СЗА является условным. Сенсибилизация в узком смысле слова - это сверхчувствительность организма к веществу чужеродного происхождения. При взаимодействии организма с этим веществом возникает определенная реакция, выраженность которой зависит от концентрации этого вещества. Суть сенсибилизирующей терапии СЗА основана на применении средств, резко повышающих чувствительность организма к спиртным напиткам. К ним относятся дисульфирам, цианамид и некоторые другие лекарственные средства (далее - ЛС). Все они в той или иной мере создают физическую непереносимость алкоголя, связанную с нарушением его метаболизма и с появлением в крови токсичных продуктов его неполного распада, образующих "химическое препятствие" ("метаболическую блокаду") дальнейшему потреблению спиртного. В тех случаях, когда больной имеет внутреннюю установку на трезвость и внешний социальный контроль, при отсутствии противопоказаний сенсибилизирующие ЛС оказывают существенную помощь для становления и поддержания ремиссии.

Дисульфирам блокирует альдегиддегидрогеназу (далее - АЛДГ) - фермент, участвующий в биотрансформации этанола и превращении токсичного ацетальдегида в нетоксичные углекислый газ и воду [35]. При применении дисульфирама употребление этанола становится физически невозможным из-за возникновения крайне неприятных, угрожающих здоровью состояний, связанных с накоплением ацетальдегида. Через 5 - 10 минут после употребления алкоголя у больных, принимающих дисульфирам, появляется чувство жара, затем гиперемия лица и тела, вызванные расширением сосудов. Все это сопровождается пульсирующей головной болью, потливостью, сухостью во рту, тошнотой, рвотой, головокружением и слабостью. В более тяжелых случаях возможны боли в груди, одышка, выраженная гипотензия и спутанность сознания. Зарегистрированы случаи смерти в результате приема более 500 мг дисульфирама [36]. Описаны случаи передозировки дисульфирама, проявляющейся делирием с выраженными галлюцинациями, тахикардией и гипертензией. После исчезновения симптомов больные, как правило, чувствуют истощение и засыпают, после чего полностью приходят в себя. Дисульфирам-алкогольная реакция длится от получаса до 2 часов. Продолжительность и выраженность симптомов зависит как от дозы дисульфирама, так и от количества потребленного алкоголя. Пороговый уровень алкоголя, достаточного для наступления реакции, эквивалентен приблизительно 7 мл 100% этилового спирта [13]. Существуют данные, что для развития дисульфирам-алкогольной реакции достаточно 5 г алкоголя [37]. После приема дисульфирама повышенная чувствительность к этанолу сохраняется в течение 6 - 14 дней, в течение которых синтезируется достаточное количество новых молекул АЛДГ.

Дисульфирам назначается только после купирования ААС. Средняя поддерживающая доза препарата составляет 250 мг в сутки, предпочтителен утренний прием, когда легче воздерживаться от употребления алкоголя. Если препарат вызывает сонливость, лучше принимать его на ночь. Наиболее безопасная и эффективная доза препарата не установлена. Дозы, превышающие 250 мг, вызывают такие побочные эффекты, как утомляемость, металлический вкус во рту, неприятный запах, импотенцию (редко), полинейропатию, токсический психоз и токсический гепатит (крайне редко) [36]. Назначение таких доз нецелесообразно. Доза может быть уменьшена до 125 мг, если побочные эффекты не позволяют использовать более высокие дозы. После того как доза подобрана, необходимо строго соблюдать режим приема препарата. Каждые 3 - 6 месяцев следует проводить общий (клинический) анализ крови и оценивать функцию печени. Поскольку дисульфирам обладает тератогенным эффектом, его не следует назначать беременным женщинам [17]. Не рекомендуется назначать препарат пациентам, не мотивированным на полный отказ от приема алкоголя [36].

Результаты крупных многоцентровых и рандомизированных контролируемых исследований указали на ограниченную "полезность" дисульфирама, связанную с несоблюдением комплаенса больными. Только осуществление контроля за приемом препарата и психотерапевтическое воздействие позволяют в значительной степени повысить эффективность терапии [2; 17; 38].

В России зарегистрирован дисульфирам только в форме таблеток для перорального приема, использование каких-либо иных лекарственных форм препарата запрещено [39 - 40].

- Рекомендуется подросткам с диагнозом СЗА назначение #дисульфирама с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам [41 - 42].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В рандомизированных сравнительных исследованиях было показано, что применение у подростков 15 - 18 лет #дисульфирама (символ # обозначает лекарственные препараты, назначение и применение которых не соответствует инструкции по применению) в поддерживающей дозе 125 - 250 мг в сутки снижало рецидивирование заболевания и увеличивало количество дней воздержания от алкоголя. Авторами подчеркивалось, что эффективность препарата зависела от контроля за его приемом: #дисульфирам был наиболее эффективен у подростков с высокой мотивацией на трезвость, а также находящихся под регулярным наблюдением родственников и/или специалиста [41 - 42].