Антидепрессанты

- Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА назначение препаратов группы "Антидепрессанты" с целью коррекции тревожных и депрессивных расстройств в структуре ПВА при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам и в соответствии с инструкцией [58 - 77].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Следует понимать, что аффективные нарушения преимущественно депрессивного спектра являются проявлениями ПВА и, как правило, находятся на "его фасаде" [2; 64]. Антидепрессанты используются для купирования этих нарушений, в этом случае используется т.н. антикрейвинговый механизм действия антидепрессантов [2; 14; 64 - 65]. Последний связан со сложным влиянием антидепрессантов на серотонинергическую и дофаминергическую нейропередачу. Дифференцировать проявления аффективной (как правило, депрессивной) патологии от коморбидного психического расстройства возможно лишь на основе синдромального подхода. Имеются свидетельства того, что эффект редукции ПВА возникает уже в первые дни приема антидепрессантов, подчас за 1 - 1,5 недели до того, как развивается их антидепрессивное действие [63 - 65]. Иными словами, подавление ПВА может быть вполне самостоятельным их свойством, наряду с основным - антидепрессивным [13]. Показаниями к назначению антидепрессантов являются: сниженный фон настроения, тревога, дисфория, эмоциональная лабильность, расстройства сна, проявляющиеся трудностями засыпания и тяжелыми пробуждениями, либо ранними утренними и/или частыми ночными пробуждениями с невозможностью дальнейшего засыпания [13 - 14; 64 - 66].

По результатам проведенных клинических исследований был сделан вывод: лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (далее - СИОЗС) у пациентов с СЗА после детоксикации снижает желание употреблять алкоголь и уменьшает симптомы связанной с алкоголем тревоги и депрессии [59].

Эффективность #флуоксетина** в качестве средства, снижающего потребление алкоголя и влияющего на ПВА у взрослых, показана в нескольких исследованиях [67 - 69]. Рассматривались различные дозы препарата, но рекомендуемая - 20 мг в сутки с возможным последующим увеличением до 40 мг в сутки, однократно, в утренние часы [67; 69].

#Циталопрам также снижал ПВА у взрослых пациентов, его эффективность показана в нескольких исследованиях в сравнении с плацебо и с другими СИОЗС [63 - 65]. Рекомендуемые дозы препарата - 20 - 40 мг в сутки [72].

#Сертралин** показал свою эффективность в отношении снижения ПВА у взрослых в дозе 200 мг в сутки [73].

#Флувоксамин также эффективно используется для снижения ПВА у взрослых больных СЗА [66; 74]. #Флувоксамин назначается в дозе от 50 до 200 мг в сутки 1 - 2 раза в вечернее время [66].

Эффективность использования антидепрессантов во многом зависит от типа течения СЗА. Так, например, было показано, что при тяжелом течении СЗА (эндоформный вариант, тип B по Th. Babor; тип II по C. Clonger), когда имеется раннее начало, отягощенный семейный анамнез, импульсивные/антисоциальные черты личности и некоторые др., назначение антидепрессантов может ухудшить результаты, поэтому не рекомендовано [59]. При более легком течении СЗА (экзоформный вариант, тип A по Th. Babor; тип I по C. Clonger) назначение антидепрессантов может быть оправданным, эффективным [58]. Высокая эффективность #сертралина** была показана в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании: препарат снижал употребление алкоголя у взрослых пациентов именно при типе A СЗА [75].

При наличии у взрослых пациентов депрессивных расстройств в структуре ПВА используются и другие антидепрессанты: #миртазапин в дозе 30 мг в сутки [76]; #тразодон в дозе 50 - 150 мг в сутки, вечером перед сном [13; 58 - 62; 77]. Длительность приема препаратов не менее 1 месяца [13; 58 - 62; 77].

- Рекомендуется взрослым пациентам с диагнозом СЗА с коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами неалкогольного генеза назначение препаратов группы "Антидепрессанты" с целью купирования проявлений депрессии и тревоги при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [78 - 84].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: При наличии у взрослых пациентов с СЗА коморбидных аффективных расстройств включение в терапию антидепрессантов способствует как редукции депрессивных, тревожных или смешанных расстройств, так и снижению уровня ПВА [81 - 83]. Антидепрессанты используют самостоятельно, а также в комбинациях с другими препаратами [13; 63 - 65]. При наличии коморбидной патологии антидепрессанты используются по прямым показаниям: в терапии депрессий различной этиологии; состояний, сопровождающихся тревогой; обсессивно-компульсивных расстройств; панических расстройств; генерализованного тревожного расстройства; посттравматических стрессорных расстройств.

Высокую доказанную эффективность в отношении коморбидных аффективных (депрессивных и тревожных) расстройств у взрослых пациентов с диагнозом СЗА имеют: сертралин**, флувоксамин, флуоксетин**, пароксетин** [59; 78].

Более низкий уровень доказательности имеют тразодон [78; 84] и миртазапин [78].

В наркологической практике также используются такие как амитриптилин** и миансерин [13; 64].

Обоснованной методикой назначения антидепрессантов является старт терапии с малых доз с постепенным их повышением до оптимальных терапевтических. Исключение составляют антидепрессанты из группы СИОЗС, назначаемые сразу в терапевтически адекватных дозах. Подбор доз осуществляется индивидуально. При отсутствии положительного клинического эффекта в течение первых 3 - 4 недель терапии показана замена назначенного антидепрессанта на препарат с иным механизмом действия. Лечение антидепрессантами продолжительное, не менее 3 - 6 месяцев. Отмена препаратов, так же как и их назначение, проводится постепенно [13; 64].

- Рекомендуемая доза флувоксамина составляет 50 - 200 мг однократно, в вечерние часы; флуоксетина** - 20 - 60 мг в сутки; сертралина** - 50 - 200 мг в сутки; пароксетина** - 10 - 50 мг в сутки; циталопрама - 10 - 40 мг в сутки; эсциталопрама - 10 - 20 мг в сутки; тразодона - 75 - 150 мг в сутки; миртазапина - 15 - 45 мг в сутки; амитриптилина** - 75 - 200 мг в сутки; миансерина - 60 - 90 мг в сутки [13; 59; 64; 78 - 84].

- Рекомендуется подросткам с диагнозом СЗА и коморбидными депрессивными и тревожными расстройствами неалкогольного генеза назначение препаратов группы "Антидепрессанты" с целью купирования проявлений депрессии и тревоги при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [85].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: В аналитическом обзоре на примере 15 исследований, в которых сообщалось о результатах лечения подростков с сопутствующей депрессией и расстройствами, связанными с употреблением ПАВ (в частности, алкоголя), было показано, что применение антидепрессантов может быть эффективным. Чаще всего у подростков (возраст 12 - 15 лет) использовался препарат #флуоксетин** в дозе 20 мг/сут. [85].