1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

СЗА формируется под влиянием комплекса биологических (генетических, нейрофизиологических, биохимических), личностно-психологических (черты характера, расстройства личности) и социально-средовых (микро- и макросоциальных) факторов, удельный вес каждого из которых в генезе болезни уникален для отдельного клинического случая [1 - 3].

Высокий риск формирования СЗА связывают с мезолимбической дофаминовой нейромедиаторной системой, которую называют системой вознаграждения мозга (внутреннего подкрепления, награды, reward system) [2; 4].

Система вознаграждения мозга отвечает за субъективную оценку "удовольствия" и является нейробиологическим субстратом поведения, направленного на достижение цели. Способность алкоголя индуцировать немедленное и интенсивное высвобождение дофамина (далее - ДА) в системе вознаграждения приводит к сильному возбуждению последней и сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Это определяет высокий гедонический потенциал алкоголя. Формирующаяся при этом положительная мотивация в отношении приема алкоголя способствует его дальнейшему употреблению и становлению патологического влечения к алкоголю (далее - ПВА). ПВА, являясь своеобразным "паразитом" системы подкрепления, использует мощные механизмы этой системы для собственного развития и поддержания. В настоящее время именно описанная выше дофаминовая гипотеза является основной, объясняющей патогенез СЗА [4 - 6].

Согласно дофаминовой гипотезе, разовое потребление алкоголя значительно повышает концентрацию свободного ДА. Систематический прием алкоголя приводит к функциональному истощению дофаминовой нейромедиаторной системы: при хроническом употреблении высоких доз алкоголя концентрация ДА снижается. Последнее обстоятельство запускает механизм формирования нового, более высокого уровня активности дофаминовой нейромедиаторной системы и ускорения метаболического кругооборота ДА. Как результат - происходит разбалансировка систем синтеза и утилизации ДА, когда его избыток становится постоянным [4]. Новое дисфункциональное состояние обусловлено как нарушениями самой дофаминовой нейромедиаторной системы, так и возникающим дисбалансом в системах, ее модулирующих (пептидная модуляция), активирующих (глутамат) и тормозящих (гамма-аминомасляная кислота (далее - ГАМК)), а также нарушением реактивности нейрогуморальных систем [2; 4; 7].

Так формируется "порочный круг" метаболизма ДА в системе подкрепления мозга.

Это новое функциональное состояние (новый метаболический уровень) дофаминовой нейромедиаторной системы уже не зависит от приема алкоголя и обладает способностью к длительному существованию. При отсутствии приема алкоголя не только не происходит угасания патофизиологического "порочного круга", напротив, саморегуляция организма направлена на воссоздание этого круга. Это состояние и является биологическим проявлением сформированного СЗА. С развитием СЗА витальные потребности организма уступают место потребности в новых приемах алкоголя [2; 7 - 8].

Также существует иные гипотезы патогенеза СЗА, в которых ведущие роли играют эндогенная опиоидная и ГАМК-глутаматергическая системы мозга. Так, гипотеза опиоидной избыточности предполагает биологическую предрасположенность к избыточному потреблению алкоголя, а также зависимость данного феномена от повышенной активности эндогенной опиоидной системы. При приеме алкоголя происходит активация этой системы, что, в свою очередь, определяющим образом влияет на избыточное потребление алкоголя. Гипотеза опиоидной "компенсации" предполагает биологическую детерминированность СЗА, но уточняет, что связана она с недостаточной активностью эндогенной опиоидной системы. В результате этого алкоголь компенсирует дефицитарность системы эндогенных опиоидов, что также в конечном итоге приводит к чрезмерному потреблению алкоголя. Гипотеза опиоидной чувствительности к алкоголю предполагает, что исходно низкий или высокий уровень эндогенной опиоидной активности не связан с потреблением алкоголя. Развитие СЗА происходит за счет повышения активности данной системы, возникающей при приеме алкоголя и формирования положительного подкрепляющего эффекта приема алкоголя, что опять же, в конечном итоге приводит к его чрезмерному потреблению [2; 7 - 8].

Для развития первичных эффектов алкоголя в центральной нервной системе и возможных механизмов формирования, развития и поддержания СЗА большое значение имеет и система ГАМК и глутамата. Предполагается, что влияние алкоголя на опосредованную глутаматом нейромедиацию и механизмы синаптической пластичности в структурах мезолимбической системы, имеют решающее значение для оценки новизны и важности стимула и могут являться основой молекулярного механизма развития СЗА [2; 7 - 8].