1.6.1. Клиническая картина отравления антидепрессантами

Симптомы отравления, в основном, возникают через 2 - 3 ч после приема препаратов. Нередко при поступлении выявляются лишь минимальные симптомы, но в течение ближайших часов могут развиться тяжелые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и ЦНС. У ТЦА низкий порог токсического действия, поэтому доза 10 - 20 мг/кг может оказать выраженное токсическое воздействие на указанные системы. Острые отравления антидепрессантами характеризуются следующими нарушениями:

- острое токсическое поражение центральной нервной системы;

- м-холиноблокирующее действие (холинолитический синдром центрального и периферического типа);

- сердечно-сосудистые нарушения;

- серотониновый синдром.

Острое токсическое поражение центральной нервной системы проявляется, в основном, в виде угнетения сознания различной степени выраженности - от оглушения до глубокой комы. Реже наблюдаются эпилептические припадки, развивающиеся в течение первых двух часов отравления. Они обычно кратковременны и носят генерализованный характер. Крайне опасным и прогностически неблагоприятным считается сочетание судорожного и холинолитического синдромов, даже при отсутствии нарушений ритма сердца.

Холинолитический синдром ("антихолинэргический") центрального типа клинически проявляется возбуждением на фоне спутанного сознания (так называемое "холинолитическое опьянение") или угнетением сознания. Отмечаются различные варианты нарушений сознания (дезориентация в пространстве, месте, времени, галлюцинации, бред, возбуждение или делирий, угнетение сознания от сопора до комы). Причем в токсических дозах наиболее выраженная продуктивная симптоматика развивается при отравлении ТЦА. Периферический холинолитический синдром проявляется гиперемией и сухостью кожных покровов, сухостью во рту, мидриазом, расстройством аккомодации (нечеткость и расплывчатость зрения вблизи, неспособность сфокусировать глаза на близком расстоянии), тахикардией, ослаблением перистальтики кишечника вплоть до развития пареза, задержкой мочеиспускания (мочевой пузырь, как правило, пальпируется). Отмечается миоклония или хореподобные движения. Клиническая картина антихолинергического синдрома можно распознать мнемоникой: "слепой как летучая мышь, красный как свекла, горячий как заяц, сухой как кость, безумный как шляпник" [8].

Сердечно-сосудистые нарушения при отравлении антидепрессантами обусловлены прямым токсическим воздействием токсиканта на сократимость и проводящую систему сердца, а также снижением общего периферического сопротивления сосудов. Такое действие антидепрессантов рассматривается, как первичный кардиотоксический эффект (ПКЭ). При отравлениях антидепрессантами (преимущественно ТЦА) первичный кардиотоксический эффект возникает у 21,5% больных при концентрации препарата в крови свыше 4,5 мкг/мл. Характерными ЭКГ-признаками ПКЭ является развитие полной блокады одной из ножек пучка Гиса, в половине случаев в сочетании с AV-блокадой I степени. Расширение комплекса QRS свыше 120 мс и его деформация является предвестником жизнеопасных нарушений сердечного ритма и маркером неврологических осложнений. У 33% больных с шириной комплекса QRS более 100 мс развиваются эпилептические припадки. При расширении комплекса QRS до 160 мс риск желудочковых аритмий увеличивается до 50%. Если в течение 6 часов после отравления у больного не регистрируется расширение комплекса QRS более 100 мс, то риск развития аритмий и судорог считается минимальным. ТЦА вызывают типичные изменения на ЭКГ, которые позволяют поставить диагноз даже в тех случаях, когда анамнез и осмотр малоэффективны. Наибольшей диагностической чувствительностью обладает ширина комплекса QRS в отведениях от конечностей. При этом регистрируются глубокий зубец S в I отведении и высокий зубец R в отведении aVR. Пароксизмальные формы нарушения ритма - пароксизмальная тахикардия наджелудочкового и желудочкового типа, характерны при наличии холинолитического синдрома и связаны с парасимпатолитическим действием токсиканта. Блокада постсинаптических при отравлении ТЦА приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления и артериальной гипотензии. Кардиотоксический эффект клинически проявляется бледностью (мраморностью) кожных покровов, слабостью наполнения пульса с частотой 60 - 70 в минуту, низким артериальным давлением, снижением ударного и минутного объема крови. Гиповолемия при этом имеет относительный характер. Снижение массы циркулирующей крови отмечается не более чем на 12 - 25%. Указанные клинические признаки свидетельствуют о развитии экзотоксического шока по кардиогенному типу. При этом отмечается снижение сократительной функции сердца на 40 - 60%.

При отравлении иМАО и иМАО-A развивается "адренергический синдром", клинически проявляющийся высоким артериальным давлением, бледностью и влажностью кожных покровов. По мере увеличения концентрации препарата в плазме происходит трансформация "адренергического синдрома" в "антихолинергический". Отмечается снижение артериального давления за счет уменьшения сердечного выброса. При длительной экспозиции токсиканта развивается " синдром", который характеризуется резким снижением артериального давления. Фазность трех типов изменений показателей системной гемодинамики ("адренергический" синдром -> "антихолинэргический" синдром -> "" синдром) происходит при развитии сопутствующего хинидиноподобного действия антидепрессантов, поэтому угроза развития аритмии сохраняется на всем протяжении токсикогенной фазы отравления.

Серотониновый синдром - самый распространенный и тяжелый побочный эффект действия селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), особенно если они принимаются одновременно с иМАО и иМАО-A. К проявлениям серотонинового синдрома относятся нарушение сознания, психомоторное возбуждение, миоклония, гиперрефлексия, потливость, тремор, диарея, нарушения координации, мышечная ригидность и гипертермия. Длительная тяжелая гипертермия может вызывать лактатацидоз и рабдомиолиз с нарушениями функции почек и печени.

Тяжесть отравления антидепрессантами зависит от степени нарушений сердечной деятельности (наличие и выраженность ПКЭ) и расстройства сознания.

Легкая степень отравления характеризуется начальными симптомами расстройства сознания: сонливостью, оглушением, дезориентацией, могут быть зрительные галлюцинации. У 30% больных развивается холинолитический синдром периферического типа (гиперемия кожи, сухость слизистых оболочек, мидриаз, тахикардия, умеренная артериальная гипертензия).

Средняя степень тяжести отравления характеризуется поверхностным или глубоким сопором. В 8 - 10% при сопорозном состоянии возникает холинолитический синдром центрального (двигательное возбуждение, слуховые и зрительные галлюцинации) и периферического типов (тахикардии, артериальная гипертензия, мидриаз, гиперемия, сухость кожи). Возможно развитие аритмий и нарушений дыхания по аспирационно-обтурационному типу.

Тяжелое отравление характеризуется глубоким угнетением сознания (кома). В 24,6% случаев отравлений коматозное состояние сопровождается нарушением внешнего дыхания по смешанному типу. Холинолитический синдром наблюдается только после выхода больного из коматозного состояния и протекает вначале по центральному типу, переходя в периферический. Судорожный синдром отмечается у 6% больных. Характерным является расширение комплекса QRS до 0,11 - 0,12 сек и более, вплоть до полной поперечной блокады, сопровождающейся брадикардией, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Осложнения. Осложнения развиваются как в токсикогенной, так и в соматогенной стадиях отравлений. Для токсикогенной стадии характерны экзотоксический шок, нарушения дыхания, судороги, что соответствует клиническим проявлениям тяжелой степени отравления антидепрессантами. В соматогенной стадии чаще всего развиваются трахеобронхит, пневмония, отек головного мозга, миоренальный синдром с острой почечной недостаточностью. Частота развития этих осложнений будет зависеть от того, насколько быстро пострадавший был госпитализирован, обследован и начато адекватное лечение.

Непосредственными причинами смерти являются: в токсикогенной стадии - ПКЭ с угрожающим жизни нарушением внутрисердечной проводимости, фибрилляция желудочков, экзотоксический декомпенсированный шок, эпилептический статус с гипертермией, нарушения дыхания. Поэтому при подозрении или установленном диагнозе отравления антидепрессантами больному необходимо провести ЭКГ исследование (регистрация электрокардиограммы). В случае отравления средней и тяжелой степени - обеспечить круглосуточное мониторирование сердечной деятельности (мониторирование электрокардиографических данных), артериального давления (суточное мониторирование артериального давления) и поместить пациента в отделение/палату реанимации и интенсивной терапии до восстановления сознания и самостоятельного адекватного дыхания, нормализации ЭКГ (комплекс QRS должен быть менее 0,1 сек.).

В соматогенной стадии причиной смерти может быть сердечно-сосудистая недостаточность и дыхательная недостаточность на фоне тяжелых гнойно-септических осложнений, сепсиса, полиорганной недостаточности, миоренального синдрома.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (по АТХ группа "другие антидепрессанты") редко вызывают тяжелые отравления. В отличие от ТЦА и иМАО (иМАО-A) они не оказывают антихолинергического и действия, не вызывают седации и риск кардиотоксического действия при отравлении препаратами этих групп значительно ниже. При отравлении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина ранними признаками отравления являются: тошнота, рвота, нечеткость зрения, реже - угнетение ЦНС и синусовая тахикардия. Описаны эпилептические припадки и расширение комплекса QRS, однако они встречаются редко. Исключение составляет циталопрам, при передозировке которого наблюдаются удлинение QT и эпилептические припадки (оба эффекта дозозависимые). Блокада быстрых натриевых каналов обычно клинически не проявляется, хотя описаны случаи расширения QRS и синусовой тахикардии со смертельным исходом.